Glaucome


Rédigé par Charline D. et publié le 8 juin 2022

patient qui a un rendez-vous chez l'ophtalmologue

Le glaucome est une maladie de l’œil responsable d’une destruction progressive et irréversible du nerf optique, le plus souvent causée par une pression trop importante à l’intérieur de l’œil. L’altération du nerf optique conduit à une amputation progressive du champ visuel et plus particulièrement de la vision périphérique (sur les côtés). Il existe deux formes de la maladie : le glaucome à angle ouvert (GAO) et le glaucome par fermeture de l’angle irido-cornéen. Le glaucome est la seconde cause de cécité dans le monde derrière la Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age (DMLA). Le nombre de Français atteints de glaucome est évalué à 800 000.

Qu’est-ce qu’un glaucome ?

L’œil ou globe oculaire est un organe sphérique spécialisé dans la perception des signaux lumineux qu’il transmet au cerveau sous forme de signaux électriques afin de former des images. L’œil est un organe mou comparable à un ballon. En effet, il produit et contient un liquide nommé humeur aqueuse qui, comme l’air dans un ballon, lui donne sa forme sphérique. Cette humeur aqueuse est produite au niveau des corps ciliaires et évacuée au niveau d’un filtre appelé trabéculum. Ce liquide exerce une pression intraoculaire (dans l’œil) qui peut être modifiée en cas de maladie. Dans le glaucome, on peut avoir une perturbation à l’évacuation ou à l’écoulement de l’humeur aqueuse entraînant une hypertension intraoculaire.

Les différents types de glaucomes

La différence entre les deux types de glaucomes dépend de l’origine de l’augmentation de la pression intraoculaire.

Le glaucome chronique à angle ouvert (GAO)

Le GAO est la forme la plus fréquente de la maladie avec près de 90 % des cas de glaucome. Il est provoqué par une altération progressive du filtre d’évacuation (le trabéculum) de l’humeur aqueuse. L’élimination du liquide étant ralentie, on voit apparaître une accumulation de l’humeur aqueuse dans l’œil, ce qui a pour conséquence d’augmenter progressivement la pression intraoculaire.

L’hypertension oculaire engendre des lésions sur l’origine (tête) du nerf optique : la papille oculaire. Les dégâts sur la papille sont progressifs mais irréversibles et mènent à une perte du champ visuel périphérique sans récupération.

Le glaucome par fermeture de l’angle irido-cornéen

Il existe un angle entre l’iris (couleur des yeux) et la cornée nommé angle irido-cornéen. Cet angle est un lieu de passage pour l’humeur aqueuse vers le trabéculum.

Le glaucome à angle fermé correspond à la fermeture de l’angle irido-cornéen qui entraîne un blocage brutal dans l’écoulement de l’humeur aqueuse.

Cette interruption provoque une augmentation massive de la pression intraoculaire qui endommage de manière sévère et rapide le nerf optique.

Cette maladie, par sa gravité, est considérée comme une urgence médicale car elle met en jeu à court terme le pronostic vital de l’œil.

Les facteurs favorisant la survenue d’un glaucome

Certains facteurs favorisent l’émergence du glaucome.

Augmentation de la pression intraoculaire

Pour un individu sain, la pression normale de l’œil est comprise entre 14 et 16 mmHg. Au-delà de 21 mmHg, la pression devient le principal facteur favorisant de glaucome.

Cependant, toutes les personnes atteintes d’hypertension intraoculaire ne souffrent pas de glaucome et inversement car une personne glaucomateuse n’a pas forcément d’augmentation de la pression intraoculaire (cas rare). Néanmoins, il existe de rare cas où les patients développent un glaucome avec une pression intraoculaire normale.

Des facteurs divers

D’autres facteurs favorisants du glaucome ont été identifiés :

  • La myopie : qui rend l’œil plus fragile ;
  • L’âge ;
  • L’hérédité avec un risque de glaucome plus élevé dans certaines familles ;
  • L’hypertension artérielle (HTA) ;
  • Le diabète ;
  • Une corticothérapie de longue durée ;
  • L’origine géographique, les personnes de peaux noires et d’origine africaine sont notamment plus sujettes au glaucome.

Quels sont les symptômes d’un glaucome ?

Les deux types de glaucomes entraînent une destruction du nerf optique plus ou moins rapide.

Le glaucome chronique à angle ouvert (GAO)

Cette maladie évolue plus souvent de manière silencieuse. Au départ, le GAO se développe sans aucune douleur ou autre signe apparent. C’est pour cela que le diagnostic est souvent découvert lors d’une consultation ophtalmologique de routine.

Lorsque la maladie est plus avancée, elle peut être révélé par :

  • Des douleurs oculaires ;
  • Une baisse du champ visuel : notamment sur les côtés

Le glaucome par fermeture de l’angle irido-cornéen

Ce type de glaucome est une urgence médicale. En effet, l’augmentation rapide et brutale de pression intraoculaire engendre des symptômes sévères caractéristiques :

  • Œil très rouge avec cercle périkératique : l’ensemble de l’œil est rouge et un cercle de petits vaisseaux rouges se forme autour de l’iris ;
  • Douleur oculaire : extrêmement violente qualifiée d’effroyable ;
  • Diminution rapide de l’acuité visuelle avec perception de halos colorés, perte de la vision des formes, vision floue ;
  • Semi-mydriase aréflectique, c’est-à-dire que la pupille (noir de l’œil) est à moitié ouverte et ne bouge plus en fonction du changement de l’intensité lumineuse ;
  • Nausées et vomissements liés au déficit visuel ;
  • Troubles de l’équilibre : à cause des troubles visuels et de la douleur oculaire.

Le diagnostic du glaucome

La découverte d’un glaucome se fait lors d’un examen chez l’ophtalmologue. Ce médecin spécialiste utilise différents appareils et techniques afin de confirmer un diagnostic de glaucome.

patient en consultation chez l'ophtalmologue

Fond d’œil

C’est un examen indolore, rapide et facile à réaliser. Grâce à « une loupe », l’ophtalmologue peut observer le fond de l’œil. Il recherche d’éventuelles lésions sur la papille optique (début du nerf optique) qui peuvent survenir dans le glaucome.

La seule limite de cet examen est son manque de précision quant à l’étendue des dommages.

Mesure de la pression intraoculaire

Elle se fait par tonométrie. Le médecin recherche une pression intraoculaire supérieure à 21 mmHg qui est le seuil fixé comme facteur de risque du glaucome. Il est important de souligner qu’une pression normale n’exclut pas un diagnostic de glaucome, il est nécessaire de prendre les résultats de tous les bilans ensemble afin d’établir un diagnostic précis.

Examen de l’angle irido-cornéen

C’est la mesure de l’angle irido-cornéen par gonométrie. Elle permet au médecin d’avoir une opinion sur l’écoulement de l’humeur aqueuse vers le trabéculum.

Tomographie par cohérence optique

C’est une nouvelle technique extrêmement précise qui vient remplacer peu à peu le fond d’œil. L’OCT a pour but elle aussi d’examiner la tête du nerf optique et d’en évaluer les dommages potentiels. Cet examen très efficace tend à se démocratiser y compris dans les cabinets de ville malgré un appareillage très coûteux.

Lorsque le médecin pose un diagnostic de glaucome, il est nécessaire d’évaluer les dommages causés par la maladie. Pour cela, différents examens complémentaires sont réalisés :

  • L’examen du champ visuel pour analyser précisément l’altération de la vision sur les côtés chez le patient glaucomateux. Cet examen permet également le suivi du traitement du glaucome afin d’évaluer l’efficacité du traitement et l’évolution de la maladie.
  • L’évaluation précise des dommages de la tête du nerf optique : l’ophtalmologue va chercher à prendre une photo très précise des fibres du nerf optique afin d’établir une référence sur le stade de gravité d’atteinte du glaucome. Ceci est rendu possible grâce à l’apparition d’appareils très précis (de « hautes définitions ») comme l’OCT ou le GDx (polarimétrie à balayage laser).

Quels sont les traitements disponibles contre le glaucome ?

En fonction du type de glaucome des traitements différents seront proposés :

Prise en charge du glaucome à angle ouvert

Le but de la prise en charge du GAO est de limiter l’atteinte de la tête du nerf optique en diminuant la pression intraoculaire jusqu’à une valeur cible fixée par l’ophtalmologue en fonction du stade de sévérité et des caractéristiques du patient.

La première prise en charge proposée dans un GAO est toujours l’instillation d’un ou plusieurs collyres. Il existe 3 grandes classes de collyre qui ont toutes pour but de diminuer la pression intraoculaire, mais par différents mécanismes. Ces gouttes sont prises soit seules soit en association.

  • Les bêtas-bloquants : dont la molécule la plus utilisée est le Timolol. Cette classe de collyres vise à diminuer la production d’humeur aqueuse ce qui a pour effet de diminuer la tension dans l’œil ;
  • Les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique : dont la molécule la plus utilisée est la Brinzolamide. Ces molécules diminuent aussi la formation de l’humeur aqueuse, mais par un moyen différent des bêtas-bloquants ;
  • Les analogues des prostaglandines : dont une des molécules est le Latanoprost. Ils abaissent la pression intraoculaire en augmentant l’élimination de l’humeur

Ces gouttes sont prises soit seules soit en association en fonction du stade de gravité et de la sensibilité du patient à un ou plusieurs de ces mécanismes. Enfin, l’utilisation de collyre en conditionnement unidose peut limiter certains désagréments comme l’irritation et les rougeurs. Cela s’explique par le fait que les unidoses ne contiennent pas de conservateurs qui peuvent irriter les yeux.

À savoir ! L’instillation de ces collyres se réalise à heure fixe tous les jours et avec un espacement entre plusieurs collyres d’au moins 15 minutes. De plus, boucher le méat lacrymal (lieu de sortie des larmes) pendant l’instillation du collyre permet de diminuer le passage des molécules dans le sang et ainsi limiter les effets indésirables des médicaments !

Le traitement laser

Il consiste en l’emploi d’un laser diriger sur le trabéculum afin de rendre celui-ci plus poreux, ayant pour effet une augmentation de l’écoulement de l’humeur aqueuse et une baisse de la pression intraoculaire.

Si l’ensemble des collyres ne présente plus d’effet, l’ophtalmologue peut opter pour un traitement laser. Bien que le laser donne de bons résultats, ils ne sont pas définitifs. Une réintroduction des collyres est souvent nécessaire quelques mois ou années après l’intervention.

Chirurgie du glaucome

La chirurgie du glaucome est l’ultime recours lorsque la vue continue de baisser malgré les autres traitements.

Chirurgie du glaucome

Les interventions du glaucome sont complexes et visent à créer une nouvelle voie d’élimination de l’humeur aqueuse. Ce nouveau passage du liquide permet souvent une baisse suffisante de la pression intraoculaire. Cependant, ces gestes chirurgicaux ne permettent en aucun cas la récupération des capacités visuelles.

Prise en charge du glaucome aiguë par fermeture de l’angle

Le glaucome par fermeture de l’angle irido-cornéen nécessite une prise en charge d’urgence car il met en jeu le pronostic vital de l’œil. L’objectif thérapeutique est d’abaisser le plus rapidement possible la pression intraoculaire afin d’éviter des dommages trop importants de la tête du nerf optique.

Le traitement de référence est l’iridotomie par traitement laser. L’ophtalmologiste perce l’iris pour permettre la recirculation de l’humeur aqueuse vers le trabéculum.

Ensuite, la prévention de tout risque de récidive nécessaire un suivi et une prise en charge médicamenteuse ainsi qu’une surveillance à vie.

Rédigé par Jean C., le 12 juin 2027. Mis à jour par Charline D., Docteur en pharmacie, le 8 juin 2022.

Sources
– Comprendre le glaucome. ameli.fr. Consulté le 8 juin 2022.
– Mieux dépister pour lutter contre une cause majeure de cécité. inserm.fr. Consulté le 8 juin 2022.

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