Mucoviscidose (fibrose kystique)

En France, un enfant naît atteint de la mucoviscidose tous les 3 jours. D’après l’Assurance maladie, en 2021, 9 220 personnes bénéficiaient d’une prise en charge en affection longue durée (ALD) pour une mucoviscidose. Cette maladie génétique rare, dépistée systématiquement à la naissance, affecte les voies digestives et respiratoires. Elle est fréquemment associée au diabète. Depuis quelques années, de nouveaux traitements sont disponibles pour les patients.

Qu’est ce que la mucoviscidose ?

La mucoviscidose, également appelée la fibrose kystique du pancréas, est une maladie génétique rare touche principalement les voies respiratoires et digestives. Actuellement, la mucoviscidose est une maladie chronique, puisqu’aucun traitement ne permet de la guérir définitivement.

La mucoviscidose est une maladie génétique autosomique récessive, c’est-à-dire qu’il faut que les deux parents soient porteurs d’un gène défectueux, le gène codant pour la protéine CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane conducance Regulator), pour transmettre la maladie. Près de 2 000 altérations différentes ont déjà été identifiées pour ce gène, cependant la mutation Delta F 508 est responsable de 70 % des cas de mucoviscidose. On estime la fréquence des porteurs sains (individu n’exprimant pas la maladie mais portant un gène défectueux) à environ 4% de la population occidentale. On note une disparité géographique chez les porteurs de gène défectueux. Ainsi la maladie est deux fois plus fréquente en Bretagne, dans les Hauts de France et dans l’Est de la France, que dans les autres territoires français.

À savoir ! Le terme mucoviscidose est issu de la contraction de 2 mots : mucus et visqueux, soit littéralement la maladie des mucus visqueux. Le mucus désigne la substance produite par les cellules tapissant les organes creux tels que les bronches ou le tube digestif par exemple.  Or, dans la maladie, ce mucus est anormalement épais et collant !

Le gène en cause dans la pathologie code pour une protéine découverte en 1989, la protéine CFTR. Cette protéine présente dans diverses muqueuses du corps (intestinales, respiratoires, etc.) fonctionne comme un canal permettant l’échange de composés chimiques (ions chlorures) entre l’intérieur et l’extérieur des cellules (composant les muqueuses).

Cette protéine ou canal a un rôle primordial dans la régulation des quantités en sel et en eau des sécrétions. Ainsi, lorsque le gène responsable de l’expression de la protéine CFTR est anormal, le canal dysfonctionne voire ne fonctionne pas du tout.

Il en résulte par l’intermédiaire de diverses cascades biologiques, une diminution de l’élimination de l’eau des muqueuses et par conséquent un épaississement du mucus les recouvrant. Les sécrétions sont moins fluides et s’évacuent plus difficilement.

Quels sont les symptômes de la mucoviscidose ?

La protéine CFTR étant présente à divers endroits de l’organisme, différents organes sont touchés lorsque cette protéine est défectueuse :

• Les poumons: le mucus anormalement épais et visqueux, caractéristique de la maladie, est difficile à évacuer en raison de son adhérence aux parois. Il entraîne une obstruction des bronches et favorise la survenue d’infections ;
• Le pancréas avec une diminution de la sécrétion de sucs pancréatiques en lien avec l’obstruction des canaux pancréatiques et l’épaississement des sécrétions. Ces atteintes entraînent une détérioration de la fonction pancréatique, une mauvaise absorption des graisses et des troubles nutritionnels ;
• Les glandes sudoripares avec une augmentation de la concentration en ion chlorure (sel) dans la sueur.
• Chez les hommes, les glandes sexuelles avec une obstruction des canaux déférents, empêchant le transport des spermatozoïdes à partir des testicules.

Compte-tenu des organes touchés par la mucoviscidose, les patients présentent de multiples symptômes :

• Une toux chronique et des expectorations (crachats) ;
• Des infections respiratoires fréquentes, notamment des pneumopathies et des bronchites ;
• Une dyspnée (gêne respiratoire), d’abord d’effort dans les premiers stades de la maladie, puis constante ;
• Des sinusites à répétitions peuvent également être observées et provoquer des maux de tête persistants ;
• Une diarrhée chronique ;
• Des douleurs abdominales ;
• Une insuffisance de sécrétion d’insuline (hormone fabriquée par le pancréas pour réguler le taux de sucre dans le sang) provoquant l’apparition d’un diabète sucré. Le diabète peut également être une conséquence des altérations pancréatiques. On estime que 16 % des patients atteints de mucoviscidose ont un diabète associé.

Des atteintes hépatiques peuvent survenir secondairement dans 15 à 20 % des cas de mucoviscidose. Une stéatose du foie voire une cirrhose hépatique peuvent apparaître en raison d’une obstruction des voies biliaires par le mucus.

De plus, chez 98 % des malades du sexe masculin, on constate une stérilité en raison de l’obstruction irréversible des canaux permettant l’évacuation des spermatozoïdes des testicules. Chez les femmes, la fécondité peut être un peu diminuée à cause d’un épaississement de la glaire cervicale pouvant gêner la progression des spermatozoïdes.

L’évolution de la maladie ainsi que les symptômes sont variables d’un patient à un autre.

Comment est établi le diagnostic de la mucoviscidose ?

En France, depuis 2002, le dépistage néonatal systématique de la mucoviscidose est effectué chez tous les nouveau-nés avant la sortie de la maternité (généralement au troisième jour de vie), grâce à un prélèvement de sang au niveau du pied. Si le résultat du test est positif, un bilan complémentaire est effectué afin de poser le diagnostic de mucoviscidose.

À savoir ! Plusieurs dépistages néonataux sont effectués chez tous les nourrissons nés en France, la mucoviscidose, mais aussi la drépanocytose, la phénylcétonurie, l’hypothyroïdie congénitale, l’hyperplasie congénitale des surrénales et plus récemment le déficit en acyl-coA déshydrogénase des acides gras à chaînes moyennes (MCAD). C’est le test de Guthrie.

En l’absence de dépistage, la maladie est suspectée devant l’ensemble des symptômes (toux avec expectoration, infections respiratoires à répétition, perte de poids, fatigue, sel dans la sueur, douleurs abdominales, etc.).

Deux examens permettent de confirmer le diagnostic :

• Le test à la sueur, qui consiste à stimuler la transpiration via un courant électrique au niveau de l’avant-bras. La sueur est ensuite recueillie sur du papier absorbant pour être analysée.
• L’analyse génétique permet d’étudier le gène impliqué dans la maladie pour mettre en évidence d’éventuelles anomalies. Les parents peuvent en effet être porteurs de la même mutation ou de mutations différentes, entraînant des formes plus ou moins sévères de la maladie.

Lorsque le diagnostic est confirmé, un bilan est réalisé pour évaluer l’impact de la maladie sur les organes. Ce bilan porte sur :

• L’état général et nutritionnel du patient ;
• La fonction respiratoire avec une mesure de la capacité respiratoire (spiromètre) complétée éventuellement par une radio ou un scanner du thorax et une analyse des crachats ;
• La fonction digestive ciblée sur la recherche d’une atteinte hépatique (échographie, scanner, endoscopie œsophagienne).
• Une analyse de la digestion des graisses et la recherche d’éventuelles carences en vitamines ou la présence d’un diabète.

Peut-on guérir de la mucoviscidose ? Les traitements

Actuellement, aucun médicament ne permet de guérir la mucoviscidose, qui reste une maladie mortelle. En détectant la mucoviscidose dès la naissance, avant même l’apparition des premiers symptômes, les équipes soignantes peuvent mettre en place précocement la prise en charge pluridisciplinaire et les traitements.

Les traitements entrepris ont plusieurs objectifs :

• Prévenir, dépister et traiter les complications de la mucoviscidose ;
• Maintenir un bon statut nutritionnel ;
• Assurer un soutien psychologique des parents et de l’enfant ;
• Améliorer le fonctionnement de la protéine CFTR ;
• Accompagner la famille à chaque étape de la maladie.

À savoir ! Compte-tenu des complications infectieuses de la mucoviscidose, les patients doivent être vaccinés contre la rougeole, la grippe, la Covid-19 et les infections invasives à pneumocoques.

Depuis quelques années, les traitements de la mucoviscidose ont été révolutionnés par l’arrivée de médicaments spécifiques, visant à améliorer la fonctionnalité de la protéine CFTR défectueuse. Ces médicaments sont néanmoins réservés aux porteurs de certaines mutations génétiques.

Les traitements de la mucoviscidose comprennent :

• Les fluidifiants bronchiques en aérosols pour éliminer les sécrétions bronchiques ;
• Les bronchodilatateurs permettent d’augmenter le calibre des bronches afin de favoriser le passage de l’air ;
• Les nouveaux traitements spécifiques de la protéine CFTR (ivacaftor, lumacaftor + ivacaftor, ivacaftor + tézacaftor + éléxacaftor, tézacaftor + ivacaftor).
• Pour les risques de surinfections, des antibiotiques sont administrés régulièrement sous forme orale ou aérosol.

De plus, divers autres médicaments peuvent être prescrits selon les complications liées à la maladie, par exemple une insulinothérapie pour le diabète. D’autres thérapies non médicamenteuses sont très utiles dans l’accompagnement et la prise en charge de la mucoviscidose.

La kinésithérapie respiratoire et la kinésithérapie musculosquelettique interviennent en association avec les médicaments dès le diagnostic confirmé. L’objectif des soins réalisés par le kinésithérapeute est de désencombrer les voies respiratoires, éviter les surinfections en évacuant les sécrétions, maintenir l’élasticité du thorax et participer au renforcement musculaire. Le rythme des séances est variable selon les besoins de chaque patient. Elles peuvent aller de 2 par semaine à 2 par jour.

La dénutrition, conséquence de la mauvaise absorption des graisses, étant fréquente chez les patients atteints de mucoviscidose, l’intervention d’un diététicien est importante. Le traitement repose sur un apport en vitamines et un régime hypercalorique. Par ailleurs, une bonne hydratation est indispensable. De même, il est recommandé aux patients de pratiquer une activité physique pour maintenir le capital musculaire et osseux.

À savoir ! Lorsque la maladie progresse et que les poumons deviennent trop endommagés pour assurer leur fonction, l’ultime recours reste la greffe de poumon. L’intervention consiste à greffer deux poumons, à la place des poumons malades. Les critères de greffe sont très précis. La greffe permet d’améliorer la qualité de vie et l’espérance de vie des patients, mais nécessitent une poursuite des traitements.

Mucoviscidose et conseils génétiques

Si un couple porteur du gène défectueux devient parent d’un enfant atteint de mucoviscidose, il existe un risque que les enfants suivants soient également atteints. Les parents peuvent alors bénéficier de conseils génétiques pour évaluer ce risque.

Deux possibilités peuvent être proposées aux parents :

• Un diagnostic prénatal de la mucoviscidose, effectué sur du liquide amniotique ou des cellules du placenta. Si ce diagnostic s’avère positif, les parents peuvent demander, en accord avec l’équipe médicale, une interruption médicale de grossesse (IMG). Ce diagnostic est également proposé aux femmes enceintes, si une anomalie du transit intestinal est repérée lors des échographies obstétricales.
• Un diagnostic pré-implantatoire après une fécondation in vitro (FIV). Cette technique permet de sélectionner les embryons non atteints par la mucoviscidose avant leur implantation dans l’utérus maternel.

Estelle B., Docteur en Pharmacie