17 recommandations pour la prise en charge du lupus

Selon les estimations, près de 2 500 nouveaux de cas de lupus sont diagnostiqués chaque année en France. A l’occasion de la Journée Mondiale sur le Lupus le 10 mai 2017, un groupe d’experts internationaux a publié une série de 17 recommandations pour la prise en charge du lupus. Des recommandations essentielles pour optimiser les traitements des patients, et donc leur qualité de vie.

Le lupus érythémateux disséminé

Le lupus est une maladie auto-immune rare, qui se présente sous deux principales formes cliniques, une forme uniquement cutanée (le lupus érythémateux) et une forme généralisée (le lupus érythémateux disséminé ou systémique). Cette maladie touche plus souvent les femmes et débute généralement après la puberté entre 16 et 18 ans.

Les symptômes les plus classiques de la maladie réunissent :

1. Une éruption cutanée touche le visage et s’étend de la racine du nez aux deux joues, avec une forme dite en masque de loup (où le nom de lupus, qui signifie loup en latin), parfois jusqu’au décolleté. L’éruption est favorisée par l’exposition au soleil.
2. Des douleurs articulaires, accompagnées d’un gonflement des articulations, touchent surtout les petites articulations des mains et des pieds. Elles sont d’origine inflammatoire et majorées la nuit et le matin.

D’autres atteintes peuvent survenir au cours de la maladie :

1. Au niveau cardiaque : une péricardite (inflammation de l’enveloppe externe du cœur) ou une myocardite (inflammation du muscle cardiaque) ;
2. Au niveau pulmonaire : une pleurésie (inflammation de la plèvre qui entoure les poumons) ;
3. Au niveau neurologique : une atteinte du système nerveux central ;
4. Au niveau vasculaire : une vascularite (inflammation des vaisseaux), des thromboses veineuses ou artérielles ;
5. Au niveau rénal : la présence de sang ou de protéines dans les urines, un dysfonctionnement des reins, pouvant aller jusqu’à une insuffisance rénale ;
6. Au niveau gynécologique : des fausses couches répétées.

La maladie évolue différemment selon chaque patient, par une succession imprévisible de poussées (exacerbations de la maladie) et de rémissions (phases pendant lesquelles la maladie semble en sommeil).

Actuellement, aucun médicament ne permet de guérir le lupus. Les traitements médicamenteux visent à soulager les symptômes et à limiter le nombre ou la fréquence des poussées. Les médicaments prescrits sont :

1. L’hydroxychloroquine, traitement de première intention ;
2. Les immunosuppresseurs (méthotrexate, azathioprine, acide mycophénolique, cyclophosphamide), en seconde intention ;
3. Les traitements ciblés en cas d’échec des deux précédents traitements.

Des corticoïdes sont également prescrits au moment des poussées.

Les traitements ciblés sont des anticorps qui reconnaissent spécifiquement une protéine impliquée dans le lupus. Actuellement, seul le belimumab est indiqué dans le traitement du lupus, même si d’autres anticorps peuvent être ponctuellement prescrits, tels que le rituximab (utilisé dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde).

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Une soixantaine d’experts regroupés au sein d’un réseau

Les recommandations des autorités de santé faisaient cruellement défaut concernant la prise en charge du lupus. Pour pallier à ce manque, la Haute Autorité de Santé (HAS) a réuni, sous l’égide du réseau CRI-IMIDIATE (réseau d’excellence en investigation clinique dédié aux maladies inflammatoires systémiques et articulaires), pas moins de 60 experts internationaux francophones.

Ces experts, issus de différentes spécialités (rhumatologie, médecine interne, néphrologie, dermatologie, pédiatrie et cardiologie), ont abordé les grandes problématiques suivantes :

1. La définition des signes cliniques du lupus susceptibles de bénéficier d’un traitement ciblé ;
2. L’échec des traitements conventionnels ;
3. Les types de traitements ciblés à utiliser ;
4. L’information à délivrer aux patients ;
5. Les moyens d’évaluation de l’efficacité des médicaments.

L’objectif de ces réunions d’experts était d’établir des recommandations permettant de guider les professionnels de santé pour l’utilisation des nouveaux traitements ciblés du lupus.

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Une liste de 17 recommandations sur le lupus

Les recommandations publiées concernent les conditions de prescription des traitements ciblés contre le lupus.

Quels patients peuvent en bénéficier ? Un échec de traitement par l’hydroxychloroquine et les corticoïdes, ou par au moins deux immunosuppresseurs successifs peut entraîner la prescription d’un traitement ciblé. L’existence d’un syndrome anti-phospholipides ne suffit pas à prescrire d’emblée ces traitements, sauf en cas de signes de gravité. Les traitements ciblés ne doivent pas être utilisés pendant la grossesse, sauf en cas de nécessité médicale. En cas d’exposition au cours de la grossesse, une surveillance médicale spécifique doit être mise en place jusqu’au terme de la grossesse et la décision d’arrêter ou non le traitement discuté au cas par cas.

A savoir ! Un syndrome anti-phospholipides est une maladie auto-immune, caractérisée par la présence dans le sang d’anticorps particuliers, dirigés contre les phospholipides (constituants des membranes cellulaires). Elle provoque la formation de caillots sanguins dans les vaisseaux.

Quels traitements ciblés utiliser et en association avec quels médicaments ? Le belimumab peut être prescrit en l’absence d’atteinte rénale, neurologique ou sanguine. En présence de ces troubles, le rituximab doit être privilégié. Ces deux anticorps n’ont pas lieu d’être utilisés simultanément. Les traitements ciblés ne sont pas obligatoirement associés avec un immunosuppresseur. En cas de rhupus (lupus et polyarthrite rhumatoïde), il est possible de combiner un traitement ciblé avec un médicament contre la polyarthrite rhumatoïde.

Quelles informations donner aux patients ? Le médecin prescripteur doit informer le patient de la nécessité de prescrire un traitement ciblé, des bénéfices attendus, des effets indésirables potentiels, de la surveillance associée et de la marche à suivre en cas d’intervention chirurgicale. Avant l’instauration du traitement, une mise à jour des vaccins doit être proposée au patient conformément aux recommandations vaccinales en vigueur. Des contrôles sérologiques pourront être effectués. Les éventuelles vaccinations devront être réalisées si possible au moins un mois avant le début du traitement. Chez les femmes en âge de procréer, une contraception efficace est nécessaire durant toute la durée du traitement et dans les semaines qui suivent. Un désir de grossesse doit être préparé en concertation avec le médecin pour adapter le traitement.

Comment évaluer l’efficacité du traitement ? Les traitements ciblés doivent répondre à deux objectifs d’efficacité : réduire l’activité de la maladie et le recours aux corticoïdes. Tout au long du traitement, une surveillance médicale est nécessaire, en particulier concernant le risque d’infection. Elle permet également d’évaluer la tolérance du médicament. Si après six mois, le traitement s’avère inefficace ou est mal toléré, il devra être interrompu. Si le traitement est poursuivi après six mois, une nouvelle évaluation est nécessaire au moins deux fois par an.

Ces recommandations précisent désormais le cadre de prescription des nouveaux traitements contre le lupus. Elles devraient permettre à un nombre croissant de patients de bénéficier de ces nouvelles thérapies ciblées contre la maladie, et ainsi d’améliorer leur qualité de vie.

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Estelle B. / Docteur en Pharmacie

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