Diabète, comment administrer l’insuline ?

L’insuline est le seul traitement du diabète de type 1. Cette thérapie est également utilisée dans le traitement du diabète gestationnel et du diabète de type 2. Longtemps, les patients étaient contraints de s’injecter l’insuline plusieurs fois par jour, après avoir vérifié leur glycémie. Désormais, les progrès thérapeutiques et technologiques permettent aux patients de bénéficier de nouveaux dispositifs d’administration d’insuline.

Pas une, mais des insulines !

Dans le diabète de type 1, l’insuline est le seul traitement disponible, en dehors des quelques rarissimes greffes de pancréas. Dans le diabète gestationnel, l’insuline est prescrite aux femmes enceintes, lorsque les mesures hygiéno-diététiques ne suffisent pas à contrôler la glycémie. En effet, les antidiabétiques oraux sont contre-indiqués pendant la grossesse. Enfin dans le diabète de type 2, l’insuline peut être prescrite après plusieurs années d’évolution, lorsque les médicaments hypoglycémiants ne permettent plus un contrôle optimal de la glycémie.

L’insuline utilisée en thérapeutique était auparavant de l’insuline extraite du porc. Désormais, l’insulinothérapie utilise des insulines humaines, obtenues par génie génétique, mais aussi des analogues de l’insuline, exerçant comme l’insuline une action hypoglycémiante (diminution du taux sanguin de glucose). Il n’existe pas un seul type d’insuline, mais différentes insulines, qui se différencient par leur rapidité et leur durée d’action :

• Des insulines rapides et analogues rapides de l’insuline, certaines sont même des insulines dites ultra-rapides;
• Des insulines de durée d’action intermédiaire;
• Des insulines prémélangées, qui se composent d’un mélange en proportions variées d’une insuline rapide et d’une insuline d’action intermédiaire ;
• Des analogues lents de l’insuline, encore parfois appelées des insulines retard.

Ces différents types d’insuline ou d’analogues de l’insuline sont disponibles sous forme de flacons, de cartouches ou de stylos préremplis. Ces différentes formes galéniques sont nécessaires pour utiliser les différents dispositifs d’administration de l’insuline.

De l’injection pluriquotidienne d’insuline …

Il existe schématiquement deux principaux modes d’administration de l’insuline chez le sujet diabétique :

• L’injection pluriquotidienne d’insuline ou d’analogue de l’insuline, par exemple à l’aide d’un stylo prérempli. Les injections sont effectuées par le patient lui-même après une formation à ce geste, par un proche du patient, également formé à ce geste ou par un professionnel de santé (infirmier) ;
• L’insulinothérapie avec une pompe à insuline, qui permet une injection sous-cutanée d’insuline régulière, fixe ou variable, selon l’heure de la journée.

Le choix entre ces deux modes d’administration dépend du type de diabète, du mode de vie du patient, de son âge et de son état de santé, mais aussi d’éventuelles comorbidités.

Dans les injections pluriquotidiennes d’insuline, différents types d’insulines ou d’analogues d’insuline sont utilisés au cours de la journée. Dans le diabète de type 1 par exemple, les principaux schémas de traitement sont les suivants :

• Un schéma à deux injections par jour d’une insuline prémélangée ou d’une insuline rapide avec une insuline intermédiaire. Les injections sont effectuées avant le petit-déjeuner et avant le dîner.
• Un schéma à trois injections par jour, avec une insuline prémélangée avant le petit-déjeuner et le dîner et une insuline rapide avant le déjeuner.
• Un schéma avec une injection d’insuline rapide avant chaque repas principal et l’injection d’une insuline lente le soir au coucher.

Le schéma d’administration de l’insuline dépend de l’évolution de la glycémie du patient au cours de la journée, et donc de son mode de vie, sa profession, ses horaires de travail et de repas, son alimentation, ses activités sportives, etc. Pour éviter les épisodes d’hypoglycémie et/ou d’hyperglycémie, les quantités d’insuline à injecter doivent être déterminées à partir de l’autosurveillance glycémique ou plus récemment à partir de la mesure en continu du glucose.

L’autosurveillance glycémique consiste pour le patient à se piquer au bout du doigt et à utiliser un petit appareil, le lecteur de glycémie, pour déterminer la glycémie capillaire sur la goutte de sang qui apparait après la piqûre. Ce geste doit être répété plusieurs fois par jour, tous les jours, ce qui représente une contrainte majeure pour les patients diabétiques.

La mesure en continu du glucose est une avancée technologique et thérapeutique récente, qui révolutionne le quotidien des patients diabétiques. Cette fois, ce n’est pas la glycémie capillaire qui est mesurée, mais la glycémie interstitielle, c’est-à-dire le taux de glucose présent autour des cellules et des tissus. Cette glycémie est mesurée toutes les 10 secondes, et l’appareil indique une valeur moyenne après 5 minutes de mesures. De plus, ce système ne nécessite plus de se piquer au bout des doigt plusieurs fois par jour. Le système de mesure du glucose en continu se compose :

• D’un capteur, que le patient place sur la peau au niveau de l’abdomen ou du bras, et qui se remplace périodiquement. Ce capteur émet un signal électrique dont l’intensité dépend de la glycémie interstitielle ;
• D’un transmetteur, qui communique le signal électrique au récepteur ;
• D’un récepteur, qui se reçoit le signal via une liaison sans fil (Bluetooth). Selon les situations, ce récepteur peut être un lecteur de glycémie, un smartphone ou même une pompe à insuline.

Les appareils de mesure en continu du glucose sont recommandés pour les patients diabétiques, présentant des variations importantes et/ou brutales de la glycémie, malgré les traitements mis en place.

À savoir ! Les appareils de mesure en continu du glucose sont pris en charge par l’Assurance maladie dans le cas du diabète de type 1. Jusqu’à récemment, la prise en charge pour les sujets diabétiques de type 2 étaient limités aux patients nécessitant une insulinothérapie intensifiée. Depuis l’été 2023, tous les patients diabétiques de type 2 sous insulinothérapie et dont l’équilibre glycémique est insuffisant malgré les traitements.

… à la pompe à insuline

Développée depuis le début des années 1970, la pompe à insuline est une véritable révolution technologique pour les patients atteints de diabètes sucrés. Terminées les injections pluriquotidiennes d’insuline. En couplant un système de mesure en continu du glucose et une pompe à insuline, le patient n’a plus à se piquer, ni à réaliser d’injections ! Pour l’instant, la pompe à insuline n’est pas indiquée pour tous les patients diabétiques sous insuline. Elle est réservée aux patients répondant aux critères suivants :

• Être traité par une insulinothérapie intensifiée (avec au moins 3 injections quotidiennes d’insuline) ;
• Avoir un mauvais équilibre glycémique sous insulinothérapie intensifiée ;
• Nécessiter une adaptabilité des doses d’insuline à injecter en raison de besoins en insuline très variables au cours de la journée, de comorbidités, de neuropathies douloureuses ou d’une intolérance aux injections.

Le choix de recourir à une pompe à insuline résulte d’une concertation entre l’équipe médicale pluriprofessionnelle et le patient.

Les modèles de pompe à insuline actuellement disponibles sont constitués d’un boîtier à piles à porter sur soi (par exemple accroché à la ceinture du pantalon), d’un réservoir d’insuline dans le boîtier, d’une tubulure reliant le boîtier à un dispositif placé sur la peau et d’un cathéter qui permet d’infuser l’insuline dans les tissus sous-cutanés.

Dans tous les cas, l’ensemble complet de perfusion de l’insuline, c’est-à-dire le réservoir, la tubulure, le cathéter et le dispositif placé sur la peau, doit être remplacé tous les 2 à 3 jours.

D’après les estimations, plus de 90 000 personnes portent en France une pompe à insuline. Un chiffre à comparer avec les quelques 4 millions de patients diabétiques. Sur les 225 000 patients atteints de diabète de type 1 et donc obligatoirement traités par une insulinothérapie, plus de 60 000 utiliseraient une pompe à insuline. Preuve de l’essor de ce mode d’administration de l’insuline.

À savoir ! Quels que soient le mode de surveillance de la glycémie (autosurveillance ou mesure en continu) et le mode d’administration de l’insuline, le patient et/ou ses proches doivent être formés à leur utilisation par des professionnels dans le cadre d’un programme d’éducation thérapeutique du patient diabétique. Ce programme permet au patient de devenir autonome au quotidien dans la gestion de son diabète.

Estelle B., Docteur en Pharmacie