cancer col uterusLe cancer du col de l’utérus correspond au développement d’une tumeur maligne de la muqueuse du col utérin. On considère ce cancer comme une affection tumorale d’origine infectieuse à évolution lente. Dans la majorité des cas, le cancer du col de l’utérus survient après une exposition prolongée au papillomavirus humain (HPV).

En effet, la présence au long cours du virus dans la muqueuse a un effet délétère sur les cellules saines qui peuvent se transformer en cellules cancéreuses. C’est la prolifération de ces cellules cancéreuses peu nombreuses au départ qui conduit à l’apparition d’une masse plus ou moins organisée qualifiée de tumeur.
Comme les tumeurs apparaissent dans la muqueuse, on les appelle aussi carcinomes épidermoïdes et ils représentent près de 85 % des cas de cancer du col de l’utérus.

Fréquence

En 2015, près de 2 797 nouvelles femmes ont été touchées par le cancer du col de l’utérus. Ce faible nombre de nouveaux cas annuel le place au 12ème rang des cancers les plus fréquents chez la femme. Ce cancer est, en moyenne, diagnostiqué à 51 ans et il a été responsable de 1092 décès en 2015, en France. C’est un cancer qualifié de bon pronostic, car sa survie à 5 ans est de 67 %, c’est-à-dire que 67 % des patientes atteintes d’un cancer du col de l’utérus sont en vie 5 ans après le diagnostic. L’amélioration du dépistage par la réalisation régulière d’un frottis cervico-utérin (FCU) a permis de diminuer de près de moitié, à la fois le nombre de nouveaux cas et à la fois le nombre de décès lié au cancer du col de l’utérus. On estime qu’avec un dépistage optimal, on pourrait faire diminuer le nombre de cancer du col de l’utérus de près de 90 %.

Facteurs de risque

Le fait d’avoir un ou plusieurs facteurs de risque n’entraîne pas forcément l’apparition d’un cancer. Ils augmentent la probabilité de développer ce cancer par rapport à une personne non exposée. Cependant, un cancer peut se développer sans qu’aucun facteur de risque ne soit présent.

A savoir ! Un facteur de risque désigne un élément qui peut favoriser le développement d’un cancer

Le papillomavirus humain (HPV)

Papilloma virus

Papillomavirus

C’est le principal agent inducteur de cancer du col de l’utérus. En effet, une infection prolongée d’une durée de 10 à 15 ans par le papillomavirus humain serait responsable de près de 70 % des tumeurs du col de l’utérus.

L’HPV se transmet par contact de la peau et des muqueuses, le plus souvent lors de rapports sexuels. L’infection par ce virus est très courante et guérit majoritairement de façon spontanée. Cependant, dans 10 % des cas, on voit une persistance du virus dans la muqueuse du col de l’utérus qui peut aboutir à des lésions précancéreuses susceptibles d’évoluer en cancer.

A savoir ! Il existe plus de 80 souches de papillomavirus et il n’en existe qu’un faible nombre qui provoquant un cancer du col de l’utérus.

Depuis 2007, il existe deux vaccins contre les papillomavirus de type 16 et 18. C’est un très bon moyen de prévention pour ce type de cancer, mais il ne se substitue pas au suivi gynécologique.

Les autres facteurs de risque

Un lien scientifique a été établi entre d’autres facteurs que le HPV et l’apparition du cancer du col de l’utérus :

  • La précocité des rapports sexuels ;
  • La multiplicité des partenaires sexuels : plus le nombre de partenaires différents est important plus la chance d’être exposé au papillomavirus augmente et donc plus on a de risque de développer un cancer ;
  • Le tabac ;
  • L’infection par le VIH (SIDA) ou la prise d’un traitement immunosuppresseur : car dans les deux cas notre système immunitaire est moins performant, ce qui entraîne une perte d’efficacité dans la lutte contre les virus HPV.
  • Le fait d’avoir plusieurs enfants ;
  • La prise de la pilule contraceptive ;
  • Des maladies sexuellement transmissibles : comme l’herpès génital et la Chlamydiose.

Les lésions précancéreuses du col de l’utérus

Les lésions précancéreuses correspondent à des modifications des cellules de l’épithélium de la muqueuse du col de l’utérus (cellules recouvrant la muqueuse) qui ne sont pas encore des cancers, c’est-à-dire que le tissu est anormal mais pas encore cancéreux. En effet, la lésion précancéreuse n’est pas désignée comme un cancer, car elle ne possède pas tous les critères de malignité d’un cancer. Ces troubles sont causés le plus souvent par la présence durable du papillomavirus humain (HPV) dans le col de l’utérus. L’infection virale entraine une souffrance cellulaire rendant compte de l’évolution du tissu vers un cancer du col de l’utérus. Les lésions précancéreuses peuvent régresser spontanément ou progresser vers un cancer.

Les lésions précancéreuses sont aussi appelées néoplasies cervicales intraépithéliales ou CIN. Elles existent sous forme plus ou moins grave. Une classification permet de distinguer trois grands types de lésions en fonctions de leurs gravités :

  • CIN 1 : les cellules anormales touchent 1/3 de l’épaisseur de l’épithélium ;
  • CIN2 : les cellules anormales touchent 2/3 de l’épaisseur de l’épithélium ;
  • CIN3 : les cellules anormales touchent l’ensemble de de l’épithélium.

En fonction du grade de lésion précancéreuse, il a été établi une probabilité d’évolution vers une CIN de grade supérieur, un cancer du col de l’utérus ou vers une régression spontanée.

Probabilités de régressions, de persistance et d’évolutions des CIN (Ostor, 1993)

Lésions   Régression   Persistance   Progression vers une CIN supérieure    Progression vers un cancer invasif  
CIN1 57% 32% 11% 1%
CIN2 43% 35% 22% 5%
CIN3 32% 56% >12

On peut retenir de ce tableau que :

Les lésions précancéreuses de bas grades (CIN 1) ont plus de chance de régresser que d’évoluer vers un grade supérieur. Plus la CIN est haute et plus le risque d’évolution vers un cancer est important et plus la probabilité de régression spontanée est limitée.

L’évolution de ces lésions précancéreuses vers un cancer est un phénomène évolutif, lent et pouvant être mis évidence par un frottis cervico-utérin (FCU). Il est donc possible de les identifier et les traiter avant qu’elles ne deviennent des cancers du col de l’utérus.

Le dépistage

dépistage col de l'utérus

Prélèvement de cellules à la surface du col de l’utérus

Du fait de son évolution lente et de la présence de lésions précancéreuses curables, le cancer du col de l’utérus peut être dépisté à un stade précoce, et même être totalement prévenu par la détection des lésions précancéreuses.

Le dépistage repose principalement sur un frottis cervico-utérin, qui est un prélèvement de cellules à la surface du col de l’utérus et qui sont ensuite analysées à l’aide d’un microscope. L’aspect des cellules ainsi que l’organisation du tissu permet aux biologistes d’observer d’éventuelles lésions précancéreuses ou la présence d’un cancer du col de l’utérus.

A savoir ! Il est recommandé tous les trois ans, après 2 frottis normaux espacés d’un an pour toutes les femmes âgées de 25 à 65 ans.

Symptômes

Le cancer du col de l’utérus se développe souvent sans provoquer de symptômes particuliers notamment à un stade précoce. C’est pour cette raison qu’il est indispensable d’avoir un suivi gynécologique avec réalisation de frottis cervico-utérin afin de le détecter le plus précocement possible.

Il existe également un ensemble de symptômes qui ne sont pas spécifiques du cancer du col de l’utérus, mais dont la persistance ou l’intensité peuvent évoquer une tumeur :

  • Des métrorragies provoquées : qui correspondent à un saignement par voie basse provoqué par un rapport sexuel ;
  • Des métrorragies spontanées : qui sont des saignements apparaissant sans causes apparentes ;
  • Des douleurs pendant les rapports sexuels ;
  • Des pertes vaginales blanches ;
  • Des douleurs dans le bas-ventre avec des difficultés pour uriner, une envie pressante et continuelle d’aller à la selle ;
  • Des douleurs lombaires.

Evolution cancer_col de l'utérus


Ces symptômes peuvent être retrouvés dans l’autre maladie que le cancer du col de l’utérus, mais il est important de les signaler à votre médecin afin qu’il en détermine l’origine.

Le diagnostic

Le bilan diagnostic du cancer du col de l’utérus se met en place après un examen de dépistage anormal ou l’apparition de symptômes évocateurs. Des examens complémentaires sont alors mis en place et ayant pour objectifs de :

  • Confirmer le diagnostic de cancer et de définir le type de cellule impliquée
  • Déterminer le stade de la maladie afin de proposer un traitement adapté
  • Identifier d’éventuelles contre-indications à certains traitements

La confirmation définitive du diagnostic de cancer du col de l’utérus n’est possible qu’après l’analyse d’une biopsie (prélèvement d’un fragment de tissu).

La colposcopie

Ce bilan se déroule en cabinet de gynécologie. Le médecin examine la surface du col de l’utérus et du vagin à l’aide d’un coloscope qui est une loupe puissante dotée d’une lumière à son extrémité. Cet examen permet d’examiner les zones anormales, de déposer des liquides révélateurs de lésions précancéreuses et de réaliser des biopsies (prélèvements d’un fragment mince du col). La colposcopie n’est pas douloureuse mais, peut causer de l’inconfort durant sa réalisation.

La biopsie conique ou conisation

Cet examen correspond au prélèvement d’un fragment de forme conique des lésions difficilement accessibles du col de l’utérus. La conisation est réalisée sous anesthésie locale ou générale. L’objectif est essentiellement diagnostique, mais dans certains cas la biopsie conique permet de retirer toutes les cellules présumées cancéreuses et dans ce cadre, aucun autre traitement ne sera nécessaire.

Examen anatomo-pathologique

Examen anatomo-pathologique

Examen au microscope des fragments de tissus

C’est l’examen au microscope des fragments de tissus obtenus par biopsie ou conisation. C’est l’examen de référence pour confirmer le diagnostic de cancer du col de l’utérus.

Les analyses pratiquées sur les cellules permettent de définir la cellule d’origine du cancer et ses caractéristiques.





La prise en charge thérapeutique du col de l’utérus

Le choix du traitement dans le cancer du col de l’utérus dépend de 2 critères :

  • Des caractéristiques de la tumeur: notamment sa taille, sa localisation, du stade tumoral et du  grade tumoral ;
  • De l’état général de la patiente.

Grâce à ces critères, les professionnels de santé élaborent un protocole de soin en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). L’avis du RCP est ensuite soumis au patient par son médecin référent. C’est donc une concertation entre patient et médecin qui donne le « feu vert » à la prise en charge thérapeutique. Le patient valide l’avis du RCP par son consentement éclairé, c’est-à-dire en ayant compris les enjeux et les risques liés aux traitements proposés.

Prise en charge thérapeutique

Le traitement du cancer du col de l’utérus est organisé autour de 3 axes que sont : la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie. Les protocoles peuvent être utilisés seuls ou en associations et ont pour objectif selon les cas de : détruire la/les tumeurs, de réduire le risque de rechute, de ralentir le développement de la tumeur et de traiter les symptômes liés à la maladie.

La chirurgie

Cet axe thérapeutique est principalement employé pour traiter les tumeurs locales et peu étendues du col de l’utérus. L’acte chirurgical permet de retirer l’ensemble de la tumeur et ainsi guérir la maladie. Plusieurs interventions existent. Le choix se fait en fonction de l’étendue du cancer mais aussi de l’âge et du désir éventuel de grossesse de la patiente.

La colpo-hystérectomie élargie

C’est l’acte chirurgical le plus réalisé pour le traitement du cancer du col de l’utérus. Au cours de cette opération, le chirurgien retire l’ensemble de l’utérus et la partie supérieure du vagin. De plus, les ovaires sont eux aussi fréquemment retirés. Ce traitement n’est possible que pour les patientes qui souffrent d’une tumeur limitée du col de l’utérus d’une taille inférieure à 4 cm

L’ablation des réseaux ganglionnaires

Les cancers peuvent se disséminer à l’ensemble du corps par les ganglions lymphatiques. L’ablation des réseaux ganglionnaires proches de l’utérus permet de limiter le risque de propagation de la maladie ainsi que celui de rechute.

L’hystérectomie

hysterectomieAu cours de cette opération, le chirurgien ne retire que l’utérus en laissant intact la partie haute du vagin. L’hystérectomie est un traitement indiqué dans les tumeurs de petites tailles et très limitées au col de l’utérus.

La trachélectomie

La trachélectomie consiste à ne retirer que le col de l’utérus. Une fois l’ablation réalisée, le chirurgien procède à des sutures particulières appelées « cerclage » qui permettent de fermer partiellement l’utérus à l’endroit où se trouvait le col. Ce nouvel orifice permet l’évacuation du sang au moment des règles. [/column]

Cette opération n’est possible que dans des tumeurs limitées au col de l’utérus et dont la taille n’excède pas 2 centimètres. Cette chirurgie est dite conservatrice car elle préserve l’utérus et donc la fertilité des jeunes femmes désirants une grossesse future.

La radiothérapie

La radiothérapie est un traitement local utilisant des rayonnements ionisants de hautes énergies pour détruire des cellules cancéreuses. Cette méthode thérapeutique permet de cibler très précisément une zone à traiter pour irradier la tumeur tout en préservant au maximum les tissus sains avoisinants. On peut employer deux modalités de radiothérapie dans le cancer du col de l’utérus.

La radiothérapie externe : est une technique où la source des rayons est à l’extérieur de la  patiente. Le faisceau de rayonnement est dirigé contre la tumeur de la  patiente en étant guidé par des points de repères. Plusieurs séances par semaine sont nécessaires, étalées sur quelques mois.

La radiothérapie interne ou curiethérapie : consiste à placer un applicateur contenant la source de rayons dans le vagin et au contact de la tumeur. L’irradiation du cancer se fait donc de manière continue. Cette thérapeutique peut être utilisée dans le cancer du col de l’utérus notamment avant une chirurgie afin de réduire la taille de la tumeur. Au cours de la curiethérapie, la patiente est considérée comme « radioactive », car la source émettrice de rayons est dans son organisme.

La chimiothérapie

ChimiothérapieLa chimiothérapie comprend l’ensemble des thérapeutiques médicamenteuses agissant sur les cellules cancéreuses et ayant pour but soit de les détruire soit de limiter leurs multiplications. C’est le seul axe thérapeutique qui agit sur l’ensemble de l’organisme. Les traitements de chimiothérapie peuvent être utilisés par voie veineuse ou par voie orale en fonction des molécules employées.

Dans le cancer du col de l’utérus, la chimiothérapie est indiquée soit, pour réduire la taille d’une tumeur pour augmenter la réussite d’une intervention chirurgicale, soit dans le traitement des cancers à fort risque de propagation ou métastatique. Les molécules les plus couramment utilisée sont :

  • Le 5-FluoroUracile (5-FU) : qui est un anticancéreux bloquant la synthèse d’ADN de la tumeur, l’empêchant de se multiplier.
  • Les sels de platine : qui sont des anticancéreux capables de se fixer à l’ADN et qui stoppent la prolifération des cellules cancéreuses.

– Guide de parcours de soins : Cancer du Col de l’utérus. Haute Autorité de Santé. Mis à jour en janvier 2010.
– Les cancers du col de l’utérus. Institut National du Cancer. Mis à jour en juin 2011.
– Cancer de la vessie. ameli-sante.fr. Mis à jour le 3 février 2016. 
– Les cancers du col de l’utérus. Fondation ARC pour la recherche sur le cancer. Mis à jour le 11 avril 2014 .