La vessie est un organe creux dont la fonction principale est de servir de réservoir et de permettre l’évacuation de l’urine produite au niveau des reins.

La paroi vésicale, mesurant environ un demi-centimètre d’épaisseur, est composée de plusieurs couches de tissus.

cancer de la vessie

De l’intérieur vers l’extérieur, on trouve :

  • La muqueuse ou urothélium, qui tapisse l’intérieur de la vessie et qui est au contact de l’urine ;
  • Le muscle de la vessie ou détrusor, permettant à la vessie de se contracter ou de se distendre ;
  • Une couche de graisse entourant la vessie appelée graisse périvésicale.
stades cancer vessie
Le cancer de la vessie correspond à la transformation d’une cellule normale de la vessie qui devient cancéreuse. La multiplication anarchique de la cellule cancéreuse conduit à la formation d’un assemblage plus ou moins organisé appelé tumeur maligne. S’il n’est pas traité, ce tissu cancéreux peut continuer à se développer et envahir les tissus environnants. Cette propagation est nommée dissémination métastatique.

Le cancer de la vessie apparaît dans 90 % des cas au niveau de la muqueuse, on parle alors de tumeur urothéliale ou de carcinome urothélial.

Au début de la maladie, les cellules cancéreuses sont peu nombreuses et limitées à la muqueuse.

Elles peuvent soit rester à ce stade local, soit la tumeur peut s’infiltrer dans la couche musculaire ou les organes voisins.


Fréquence de la maladie

Le cancer de la vessie a touché près de 11 965 personnes, en France, en 2012. C’est le 7ème cancer le plus fréquent et il représente 3 % des cancers. Il touche préférentiellement les hommes, avec un ratio de 4 hommes pour une femme. Il est responsable de plus de 4 700 décès chaque année, en France. L’âge moyen au diagnostic est de 70 ans avec la majorité des cas recensés entre 70 et 84 ans. Enfin, son apparition est le plus souvent due au tabagisme et à l’exposition professionnelle à des produits carcinogènes.

Facteurs de risque du cancer de la vessie

L’âge

Il existe un net accroissement du nombre de cas de cancer de la vessie avec l’âge, notamment après 70 ans.

Le tabac

La consommation chronique de tabac favorise l’apparition du cancer de la vessie. Un fumeur a environ 5.5 fois plus de chance de développer la maladie par rapport à un non-fumeur. On estime que près de 40 % des cas de cancer de la vessie sont causés par l’exposition au tabac. Ceci est en partie dû au fait que des substances carcinogènes du tabac sont éliminées par voie urinaire. La vessie par sa fonction de stockage des urines est particulièrement exposée aux déchets du tabac, qui restent au contact de la muqueuse vésicale avant d’être expulsés.

L’exposition professionnelle

L’exposition professionnelle correspond au contact d’un travailleur avec des substances d’origines chimiques, biologiques ou physiques potentiellement cancérogènes, c’est-à-dire qu’elles peuvent provoquer, aggraver ou sensibiliser au cancer ou à son apparition.

Certaines substances comme les amines aromatiques employées dans l’industrie des pneumatiques, du goudron ou du textile augmentent considérablement le risque de développer ce cancer. Conséquence : on estime que 5 à 25 % des cancers de la vessie seraient liés à une exposition professionnelle.

L’exposition à des agents infectieux

La bilharziose, conséquence d’une infection parasitaire par le schistosome, retrouvée essentiellement en Afrique, se contracte en présence d’eau infectée par le parasite. Près de 66.5 millions de personnes ont été traitées en 2015. Dans un stade d’infestation avancée, le parasite pond des œufs dans l’organisme et notamment dans la vessie. Le parasite n’a aucun effet sur le corps en lui-même mais c’est la très importante réaction inflammatoire dirigée contre les œufs qui est responsable des symptômes.

La réaction contre les œufs amène à des saignements urinaires dans un premier temps puis à une fibrose vésicale (le tissu d’origine est remplacé par un autre tissu dit « fibreux » ou de remplissage qui n’est plus fonctionnel). C’est ce changement dans l’architecture du tissu vésical qui peut dans certains cas amener à un cancer de la vessie.

L’exposition à certains médicaments

Il a été démontré qu’un traitement antérieur notamment à base de cyclophosphamide (un anti-cancéreux) majorait le risque de développer un cancer de la vessie.

Symptômes

Le principal symptôme est l’hématurie : c’est-à-dire la présence de sang dans les urines. Elle peut être visible à l’œil nu ou être microscopique. Le cancer de la vessie est révélé dans 80 % des cas par une hématurie visible et le plus souvent indolore. Les saignements apparaissent généralement en fin de miction (action d’éliminer les urines par vidange de la vessie).

D’autres symptômes locaux, comme des mictions fréquentes, des brûlures ou douleurs à la miction et des mictions impérieuses (besoins urgents) sont retrouvés dans un faible nombre de cas (20 % environ).

Les infections urinaires à répétition peuvent-elles aussi évoquer une suspicion de cancer de la vessie, en particulier chez les hommes.

La présence de sang dans les urines qu’elle soit associée à d’autres symptômes ou non, doit inciter le patient à consulter son médecin traitant.

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Diagnostic

Les symptômes cités précédemment peuvent être dus à d’autres maladies qu’un cancer de la vessie, comme par exemple, une infection urinaire. Il est donc important de prendre en compte les facteurs de risque ainsi que l’état du patient pour orienter le diagnostic. Afin de poser un diagnostic final de cancer la vessie, d’autres examens sont nécessaires :

  • Un examen clinique approfondi : devant un tableau évoquant un cancer, le médecin peut réaliser un toucher rectal pour tenter de détecter une masse anormale au niveau vésical. Cet examen est souvent normal dans les formes débutantes de cancers, mais révélateur d’une anomalie dans les stades plus avancés.
  • L’ECBU (Examen CytoBactériologique des Urines) : c’est une analyse de biologie médicale prescrite pour la recherche d’éléments infectieux dans les urines. Il permet de mettre hors de cause tout agent pathogène pouvant être responsable de l’hématurie ou des autres signes urologiques.
  • La cytologie urinaire : c’est l’examen des cellules contenues dans les urines. En effet, la muqueuse vésicale se renouvelle en permanence et on retrouve un certain nombre de cellules mortes dans les urines. La cytologie urinaire examine au microscope ces cellules et met en évidence, si les cellules sont saines ou cancéreuses.
  • L’échographie de la vessie : il s’agit d’une technique d’imagerie médicale utilisant les ultrasons. Si elle est réalisée au niveau de la vessie, elle pourra mettre en lumière une éventuelle masse anormale.
  • La cytoscopie : cet examen correspond à l’introduction d’un système optique dans la vessie par les voies naturelles urinaires. Le chirurgien recherche ensuite des anomalies sur la paroi de la vessie. Si le médecin observe une structure anormale, il peut directement réaliser une biopsie (prélèvement d’un morceau de tissu) qui sera ensuite analysée afin de confirmer définitivement la nature cancéreuse de l’anomalie.

Les stades du cancer de la vessie

Afin de définir le stade d’un cancer de la vessie, les médecins examinent la taille de la tumeur et son éventuelle infiltration dans la paroi interne de la vessie, en particulier dans le muscle vésical. De plus, ils examinent une éventuelle propagation au niveau des ganglions lymphatiques, des organes voisins ou à distance dans l’organisme, sous forme de métastases. On estime que 75 % des tumeurs de la vessie sont purement superficielles et par conséquent non-infiltrées. Par ailleurs, il existe d’autres tumeurs qualifiées d’infiltrantes, car elles ont envahi la paroi de la vessie jusqu’au muscle.

En pratique courante, les médecins utilisent la classification TNM pour Tumeur, Nombre de ganglions touchés, Métastase. Cette classification permet d’évaluer et de classer les tumeurs en stades d’évolutions, qui auront des pronostics et des traitements différents. La TNM pour le cancer de la vessie repose sur l’analyse de 3 éléments particuliers :

  • T : c’est la taille de la tumeur ainsi que sa pénétration dans le muscle vésical. Plus une tumeur est étendue et infiltrée, plus elle sera difficile à soigner.
  • N : correspond à la présence ou non de cellules cancéreuses dans les ganglions lymphatiques et le nombre de ganglions touchés. Ce paramètre donne une idée de la propagation éventuelle du cancer dans le réseau lymphatique.
  • M : c’est la présence ou non de métastase, c’est-à-dire que le cancer s’est propagé à d’autres tissus de l’organisme.

Prise en charge thérapeutique du cancer de la vessie

La prise en charge thérapeutique dépend du stade et du grade tumoral. Les médecins spécialistes élaborent un protocole de soin en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) pour cibler au mieux le cancer dont souffre le patient en prenant en considération tous les résultats diagnostiques entrepris jusqu’ici. L’avis du RCP est ensuite soumis au patient par son médecin référent. C’est donc une concertation entre patient et médecin qui donne le « feu vert » à la prise en charge thérapeutique. Le patient valide l’avis du RCP par son consentement éclairé, il doit avoir compris les enjeux et les risques liés au protocole proposé.

Comme pour la quasi-totalité des cancers, la prise en charge comporte 3 grands axes : la chirurgie, la chimiothérapie, la radiothérapie. Ces trois types de traitements ont la spécificité de devoir être utilisés soit à visée systémique (corps entier) soit à visée locorégionale (une partie ou un organe en particulier).

La chirurgie

Lorsqu’elle est réalisable, c’est le traitement de référence du cancer de la vessie. C’est-à-dire que la chirurgie est la meilleure thérapie connue. L’objectif principal de l’acte chirurgical est de retirer la ou les tumeurs pour guérir la maladie ou en limiter l’extension. En fonction du stade d’infiltration de la tumeur, les chirurgiens réalisent soit le retrait de la tumeur soit l’ablation complète de la vessie.

La résection endoscopique transurétrale : c’est un geste chirurgical permettant l’ablation de tumeurs superficielles de la vessie. Le passage du matériel jusqu’à la vessie se fait par les voies naturelles urinaires. Cette intervention n’est suffisante seule que lorsque la tumeur n’est pas infiltrée dans le muscle urétral.

Les instillations vésicales : ce sont des traitements qui viennent compléter la résection transurétrale. Les instillations vésicales consistent à injecter directement dans la vessie certaines substances afin de diminuer les récidives tumorales. Pour cela, on utilise une sonde urinaire que l’on laisse en place seulement pendant la durée d’administration du produit. Les instillations sont réalisées directement après l’opération puis répétées pendant plusieurs semaines. Il existe deux produits très largement utilisés et ayant des mécanismes d’actions différents.

  • La mitomycine C : agent anti-cancéreux qui stoppe la prolifération des cellules cancéreuses.
  • Le Bacille de Calmette et Guérin (BCG) : traitement habituellement utilisé dans la vaccination contre la tuberculose. Le BCG est employé lorsque le traitement à la mitomycine C n’a pas donné de résultat suffisant et si la tumeur présente un risque de récidive très important. C’est un traitement d’immunothérapie, c’est-à-dire que le médicament induit une réaction de notre système immunitaire contre le cancer.

La cystectomie : il s’agit de l’ablation complète de la vessie. Ce traitement est réalisé lorsque le cancer de la vessie infiltre le muscle urétral. De plus, les ganglions lymphatiques proches de la vessie sont retirés pour être analysés afin de savoir si le cancer s’est étendu aux formations ganglionnaires. Si des cellules cancéreuses sont détectées dans les ganglions, la chirurgie sera complétée par une chimiothérapie.

La néo-vessie : la vessie étant un organe essentiel à l’être humain, il est indispensable de la remplacer ou de mettre en place un système de dérivation pour évacuer l’urine produite par le rein. C’est la technique la plus employée. Elle consiste à créer une vessie artificielle à partir d’un morceau d’intestin. Après quelques semaines de récupération, elle aboutit à une continence quasi-normale constituant un véritable confort pour le patient.

La radiothérapie

La radiothérapie est un traitement locorégional utilisant des rayonnements ionisants de hautes énergies pour détruire des cellules cancéreuses. Cette méthode thérapeutique permet de cibler très précisément une zone à traiter pour irradier la tumeur tout en préservant au maximum les tissus sains avoisinants. Dans le cadre de la prise en charge du cancer de la vessie, la radiothérapie n’est jamais indiquée seule. Elle vient en complément de la chimiothérapie dans le traitement des tumeurs non-opérables.

La chimiothérapie du cancer de la vessie

La chimiothérapie comprend l’ensemble des thérapeutiques médicamenteuses agissant sur les cellules cancéreuses et ayant pour but soit de les détruire soit de limiter leurs multiplications. C’est le seul axe thérapeutique qui agit sur l’ensemble de l’organisme. Les traitements de chimiothérapie peuvent être utilisés par voie veineuse ou par voie orale en fonction des molécules employées.

Dans le cancer de la vessie, la chimiothérapie est indiquée soit, pour réduire la taille d’une tumeur pour augmenter la réussite d’une intervention chirurgicale, soit dans le traitement des cancers de la vessie à fort risque de propagation ou métastatique. Un protocole qui est fréquemment employé comprenant l’association de plusieurs anticancéreux, est le « MVAC ». Il contient :

  • Le méthotrexate : molécule bloquant la synthèse de certains composants de l’ADN.
  • La vinblastine : qui agit sur la division cellulaire.
  • L’adriamycine : molécule capable de s’intercaler dans l’ADN et de bloquer la division des cellules cancéreuses.

Le cisplatine : molécule qui se fixe directement sur l’ADN d’une cellule et l’empêche de se répliquer.

Jean C. / Pharmacien

– Guide de parcours de soins : Cancer de la Vessie. Haute Autorité de Santé (HAS). Mis à jour en mai 2010.
– Les cancers de la vessie. Institut National du Cancer (INCa). Mis à jour en mars 2014.
– Cancer de la vessie. ameli.santé. Mis à jour le 24 juin 2016.
– Les cancers de la vessie. Fondation ARC pour la recherche sur le cancer. Mis à jour le 11 avril 2014.
– Aide-mémoire : Schistosomiase (bilharziose).OMS. Mis à jour le 25 janvier 2017.
– Lopez-Beltran A et al. Iatrogenic changes in the urinary tract. Histopathology. January 2017, Volume 70, Issue 1.