Malgré d’importants progrès réalisés, notamment au niveau de la prévention et de la prise en charge, l’embolie pulmonaire reste une pathologie fréquente et récidivante, notamment chez le sujet âgé. En effet elle présente une mortalité et une morbidité importantes, constituant ainsi un enjeu majeur de santé publique. Ainsi on estime sa fréquence à 100 000 cas par an en France, dont 5 000 à 10 000 mortels. Cependant, son incidence a été peu étudiée, rendant ces chiffres probablement sous-estimés. L’incidence annuelle de l’embolie pulmonaire était de 60/100 000 personnes. Cette pathologie est plus fréquente chez le sujet âgé, indépendamment du sexe.

Artère pulmonaire

Définition

L’embolie pulmonaire est une obstruction partielle ou totale de l’une des artères pulmonaires ou de l’une de ses branches par un caillot sanguin. Dans la majorité des cas, elle oest causée par un caillot de sang, qui se forme généralement au niveau des membres inférieurs (au cours d’une phlébite ou d’une thrombose veineuse).

Un caillot peut se détacher de la paroi veineuse et migrer vers le cœur. Les contractions cardiaques propulsent le caillot de plus en plus loin dans l’arborescence pulmonaire jusqu’à y rester coincé, empêchant alors l’apport en oxygène de toute la partie du poumon normalement irriguée par l’artère obstruée. En empêchant l’irrigation du poumon, l’embolie pulmonaire peut être mortelle, mais une prise en charge rapide et un traitement adéquate peuvent limiter considérablement le risque de décès.

L’embolie pulmonaire se produit presque toujours conjointement avec une thrombose veineuse profonde (TVP). De ce fait, les médecins nomment plus communément l’association de ces deux pathologies « thrombo-embolisme veineux ». La gravité de l’embolie pulmonaire dépend de l’importance de la partie du poumon desservie par l’artère obstruée et de l’état de la fonction cardio-pulmonaire du patient.

caillot sanguin

Les facteurs de risque pour cette pathologie sont multiples et les symptômes sont le plus souvent soudains. De plus, ils peuvent être difficiles à reconnaître car ils varient d’un individu à un autre. Bien que tout le monde puisse développer une thrombose veineuse profonde et une embolie pulmonaire, certains facteurs aggravants augmentent les risques d’apparition de la maladie, comme l’inactivité, le cancer ou la chirurgie.

Causes et facteurs de risque

thrombose veineuseLa majorité des embolies pulmonaires sont causées par la formation d’un caillot de sang au niveau de la jambe (généralement au niveau du mollet), connue sous le nom de thrombose veineuse profonde (TVP), et qui se détache du lit vasculaire pour migrer jusqu’aux poumons, obstruant ainsi les artères et artérioles pulmonaires.

Cependant, les caillots de sang ne sont pas les seuls responsables de l’embolie pulmonaire. En effet, les artérioles pulmonaires peuvent également être obstruées par une goutte de graisse (lors d’une fracture osseuse), une bulle d’air (accident de décompression, lors d’une plongée), une goutte de liquide amniotique (lors de l’accouchement), des cellules tumorales (migration de cellules tumorales), un embole athéromateux (fragment de plaque d’athérome), voire un embole septique ou parasitaire (en cas d’infection grave).

L’immobilité

Toutes les circonstances favorisant l’immobilisation et l’alitement prolongés (immobilisation plâtrée, maladies) s’accompagnent d’un ralentissement de la circulation sanguine (stase sanguine) rendant propice la formation d’un caillot. A savoir, l’immobilité pendant une longue période peut considérablement ralentir l’écoulement du sang. De nombreux patients sont contraints de rester immobiles après une maladie comme un accident vasculaire cérébral (AVC), après une blessure ou une opération ou lors de voyages sur un long trajet en avion, train ou voiture.

Vaisseaux sanguins endommagés

L’altération d’un vaisseau sanguin favorise la formation et l’agrégation de caillots sanguins. Les vaisseaux peuvent être endommagés suite à des blessures telles que des os cassés ou de graves lésions musculaires ou suite à une chirurgie (risque de thrombose veineuse profonde particulièrement lors de la chirurgie gynéco-obstétricale, la chirurgie orthopédique et la chirurgie des pathologies cancéreuses). Une inflammation de la paroi des vaisseaux sanguins (vascularite) et certains types de médicaments – tels que la chimiothérapie – peuvent également endommager les vaisseaux sanguins.

Coagulation sanguine excessive

Diverses affections sont fréquemment associées à une favorisation de la coagulation sanguine, en particulier le cancer (en plus des traitements par chimiothérapie et radiothérapie), linsuffisance cardiaque et les maladies infectieuses. Il existe également des anomalies sanguines constitutionnelles ou acquises chez certaines personnes prédisposant à l’apparition de thrombose veineuse profonde. On citera le syndrome des antiphospholipides (immunodéficience qui rend le sang anormalement collant) ou la thrombophilie (prédisposition aux thromboses).

Autres facteurs

  1. L’âge : le risque est augmenté chez les personnes de plus de 60 ans ;
  2. Antécédent de formation de caillot ;
  3. Antécédents familiaux ;
  4. Surpoids / obésité ;
  5. La grossesse (le risque est augmenté jusqu’à six semaines après l’accouchement) et les pathologies liées à la grossesse ;
  6. Le tabac ;
  7. Contraception ou l’hormonothérapie par voie orale.

Il est rare d’avoir une embolie pulmonaire unique. Dans la plupart des cas, plusieurs caillots sont impliqués, mais pas nécessairement tous au même moment. Les zones de tissu pulmonaire irriguées par chaque artère bouchée sont privées de sang oxygéné et riche en nutriments, conduisant à une nécrose des tissus : on parle d’infarctus pulmonaire. Le poumon étant en partie non fonctionnel, l’oxygénation du reste du corps est amoindrie.

Symptômes et facteurs de risque

Les symptômes de l’embolie pulmonaire peuvent varier considérablement, en fonction de l’étendue de la zone pulmonaire touchée, de la taille du caillot et de l’état de santé du patient – particulièrement en présence d’une maladie pulmonaire ou cardiaque sous-jacente.

L’obstruction d’une ou plusieurs ramifications de l’artère pulmonaire entraîne l’apparition brutale de divers symptômes :

  1. Forte douleur thoracique (ou au niveau du haut du dos) lancinante et qui s’accentue avec une inspiration profonde, une toux, ou pendant le repas ;
  2. Difficultés à respirer (dyspnée) : une respiration rapide et courte, un essoufflement qui apparaît soudainement ou qui peut se développer progressivement ;
  3. Toux généralement sèche mais pouvant inclure des crachats de sang ou du mucus contenant du sang ;
  4. Douleur à la jambe, le plus souvent dans le mollet, associée ou non à une jambe enflée.
douleur thoracique

D’autres symptômes peuvent être révélateurs de la gravité de l’affection :

  1. Étourdissements, vertiges, malaises ou même un évanouissement ;
  2. Tachycardie : augmentation du rythme cardiaque ;
  3. Cyanose des extrémités (doigts, lèvres bleues) ;
  4. Forte transpiration ;
  5. Signes évocateurs d’un état de choc comme une chute de la tension ;
  6. Très rarement, un arrêt du cœur et parfois même une mort subite.

Les symptômes de l’embolie pulmonaire peuvent être de faible intensité ou d’une faible spécificité, d’autant plus qu’ils varient d’un individu à un autre. Par exemple, les difficultés respiratoires peuvent survenir de façon progressive et n’entrainer qu’une douleur modérée.

Souvent, les symptômes apparents sont liés à une thrombose veineuse profonde (TVP). On observe par exemple un gonflement, une douleur, une sensibilité, une sensation de chaleur au niveau de la jambe avec une peau rouge ou décolorée.

Quand consulter un médecin ?
Consultez votre médecin immédiatement si vous présentez des symptômes d’embolie pulmonaire ou de thrombose veineuse profonde. Il s’agit d’un phénomène pouvant entrainer des complications graves. Il est possible de contracter une embolie sans développer de signes cliniques.

Diagnostic

Pour confirmer le diagnostic et évaluer les conséquences de l’embolie pulmonaire, des examens complémentaires peuvent être réalisés :

  1. Une radiographie du thorax ;
  2. Un électrocardiogramme ;
  3. Une analyse des gaz du sang artériel ;
  4. Un dosage sanguin : dosage des D-dimères (substance libérée dans le sang lorsqu’un caillot sanguin se décompose), mesure de la quantité d’oxygène et de dioxyde de carbone dans le sang (un caillot conduit à une diminution du taux d’oxygène et une augmentation du dioxyde de carbone dans le sang).
radiographie du thorax

Pour visualiser la présence du thrombus à l’intérieur de l’arbre artériel pulmonaire et d’évaluer la sévérité de l’obstruction, un scanner thoracique et une scintigraphie pulmonaire (et plus rarement une angiographie pulmonaire) sont réalisés.

La sévérité de l’embolie pulmonaire peut être appréciée par l’évaluation de sa répercussion sur la fonction cardiaque par échographie cardiaque. Cet examen permet également de vérifier la présence ou non d’un caillot au niveau cardiaque.

Un scan permet l’analyse de la ventilation/perfusion du poumon et évalue l’oxygénation de l’ensemble du tissu pulmonaire. Ce test permet de détecter une potentielle embolie pulmonaire.

Enfin, un écho-Doppler veineux des membres inférieurs est systématiquement réalisé, à la recherche d’une phlébite.

Traitement

Le traitement de l’embolie pulmonaire dépend de sa gravité (taille et localisation du caillot) et de l’état de santé du patient.

Le traitement anticoagulant

Le principal traitement d’une embolie pulmonaire est l’anticoagulant qui a pour fonction de limiter la coagulation du sang et donc la formation de caillot. Ils modifient la composition de protéines sanguines limitant ainsi l’extension du caillot déjà formé et prévenant le risque de formation de nouveaux caillots. En aucun cas ils ne désagrègent les caillots déjà formés. Les principaux anticoagulants utilisés pour traiter les embolies pulmonaires sont l’héparine et la warfarine.

À savoir Si vous avez une thrombose veineuse profonde (TVP), le traitement par anticoagulants dure généralement entre 3 à 6 mois. Si vous avez des antécédents de formation de caillots, la durée de traitement sera augmentée. Si vous présentez une autre maladie, telle que le cancer, les anticoagulants devront être pris aussi longtemps que les facteurs de risque d’une embolie pulmonaire seront présents. L’effet indésirable le plus fréquent avec les anticoagulants est le saignement, qui peut être un saignement interne – donc non visible. Cet effet secondaire pouvant être dangereux, les patients sous anticoagulants sont suivis grâce à des tests sanguins pour évaluer leur coagulation (PT et PTT test).

La thrombolyse

Dans les cas d’embolie pulmonaire graves, l’élimination du caillot est nécessaire. Ceci est souvent réalisé à l’aide de médicaments dits thrombolytiques qui vont permettre une lyse (dissolution) du caillot sanguin situé dans l’artère pulmonaire. On retrouve trois agents thrombotiques dans cette indication : la streptokinase, l’urokinase et la rtPA.

Parce que les thrombolytiques peuvent causer des saignements soudain, ils sont utilisés uniquement dans des situations à risque et de manière précoce (dans les quelques heures après le début des symptômes).

Ils sont efficaces mais contre indiqués dans en cas d’antécédent d’AVC hémorragique (quel qu’en soit la date de survenue) ou ischémique (de moins de six mois), d’un traumatisme du système nerveux central (or néoplasme), d’un traumatisme majeur, chirurgie ou lésion de la tête (de moins de 3 semaines), d’une hémorragie gastro-intestinale (de moins d’un mois), d’une dissection aortique, de troubles de l’hémostase ou d’un syndrome hémorragique évolutif.

Une nouvelle procédure peut également être utilisée : la thrombolyse par cathéter. Elle implique l’utilisation à haute fréquence d’ondes ultrasonores à basse énergie en combinaison avec des médicaments thrombolytiques pour dissoudre le caillot sanguin. La procédure dure généralement 12 à 24 heures avec une surveillance continue pendant toute la durée du traitement.

Filtre cave

Si les anticoagulants sont contre indiqués pour le patient ou s’ils ne sont pas assez efficaces, l’utilisation de la technique du filtre cave peut être proposée. Ce dispositif évite la migration des caillots de sang vers les poumons. Le filtre est inséré par la veine cave inférieure (veine renvoyant le sang vers le cœur), pour intercepter les caillots avant qu’ils ne se rendent dans les poumons. Ce type de traitement peut prévenir une embolie pulmonaire, mais n’évitera pas la formation d’un nouveau caillot.

L’assistance respiratoire et cardiovasculaire

Pour pallier un manque d’oxygène ou un déficit de la fonction cardiaque, d’autres traitements sont proposés, notamment une mise sous oxygène et la prescription de médicaments stimulant la contraction du cœur.

L’embolectomie

L’embolectomie consiste à extraire le caillot de l’artère pulmonaire par voie chirurgicale. Elle est généralement recommandée dans les cas graves, en cas d’échec ou de contre-indication de la thrombolyse.

La Prévention de l’embolie pulmonaire commence par la prévention de la thrombose veineuse profonde

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Anticoagulants

Suite à une intervention chirurgicale, des anticoagulants sont souvent prescrits pour prévenir la formation de caillots induits par une immobilité, sur toute la durée du séjour à l’hôpital et quelques temps suivant la sortie de l’hôpital (ex : la warfarine).


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Bas de contention

Il peut être recommandé de porter des bas de contention ou d’utiliser des appareils permettant une contention tout au long du séjour à l’hôpital et de continuer une fois rentré au domicile. En effet, les bas de contention permettent d’améliorer la circulation sanguine dans les membres inférieurs et ainsi de réduire le risque de formation de caillots sanguins.


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Éviter l’immobilité

Les embolies pulmonaires peuvent parfois se produire lorsque le flux sanguin ralentit, au cours d’une longue période d’inactivité, comme lors de la récupération suite à une chirurgie ou au cour d’un voyage de longue distance (avion, voiture). Il est très important d’augmenter sa mobilité le plus tôt possible après une chirurgie en se déplaçant ou en faisant des exercices pour les jambes. Faire de petits exercices avec ses jambes au cours de longs voyages ou d’autres situations dans lesquelles vous êtes assis ou couché pendant de longues périodes peut aider à prévenir la thrombose veineuse profonde (TVP).


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Ne pas fumer

Fumer augmente le risque de développer des caillots sanguins.


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Alimentation équilibrée

Avoir une alimentation faible en graisse, riche en fruits et légumes. Perdre du poids en cas de surpoids ou d’obésité.


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Activité

Avoir une activité au moins 2H30 par semaine.

Nathalie M. PhD

Sources

- L'embolie pulmonaire, Fédération Française de Cardiologie, Consulté le 1er Juillet 2016.
- Pulmonary embolism, Mayo Clinic, Consulté le 1er Juillet 2016.
- Pulmonary embolism, NHS, Consulté le 1er Juillet 2016.
- Pulmonary embolism, Medline Plus, Consulté le 1er Juillet 2016.
- Pulmonary embolus, Medline Plus, Consulté le 1er Juillet 2016.
- What Is Pulmonary Embolism?, NIH, Consulté le 1er Juillet 2016.
- La maladie veineuse thromboembolique : patients hospitalisés et mortalité en France en 2010, V. Olié & al. , Bulletin Epidémiologique Hebdomaire, 15 Mars 2013.
- Prise en charge d’une embolie pulmonaire grave, N. Meneveau, Urgences, 2012