La vaginose bactérienne touchant 15-20% des femmes en France, résulte d’un profond déséquilibre de la flore vaginale. La cavité vaginale est colonisée à l’état normal par des lactobacilles.

La disparition quasi-complète des lactobacilles vaginaux protecteurs au profit d’une flore bactérienne anaérobie (ndlr bactéries qui fonctionnent sans oxygène) conduit à la VB. La prolifération de cette flore anaérobie est polymorphe même si certaines bactéries telles que Gardnerella vaginalis, Bacteroides, Prevotella et Mobiluncus species sont fréquemment retrouvées.

vaginose bactérienne

Les symptômes de la vaginose bactérienne

Cette pathologie se manifeste le plus souvent par des écoulements vaginaux abondants, fluides, gris/verdâtres et malodorants (odeur très particulière de « poisson avarié »). La mauvaise odeur des pertes est due à la production par les germes anaérobies (dont Gardnerella vaginalis) d’amines aromatiques (dont la cadavérine et putrescine) d’autant plus volatils que le pH augmente, ce qui explique l’aggravation de la malodeur au moment des rapports sexuels après éjaculation ou au moment des menstruations (= événements associés à une augmentation du pH). Bien que la VB soit la première cause d’écoulement vaginal anormal, cette pathologie est asymptomatique chez 50% des femmes.
Le plus souvent bénigne, la VB s’avère dangereuse chez la femme enceinte puisqu’elle est associée à un risque accru d’accouchements prématurés, de petits poids de naissance et d’avortements spontanés. La vaginose bactérienne facilite également l’acquisition d’infections sexuellement transmissibles comme celles de Neisseria gonorrhoea ou à Chlamydia trachomatis, mais aussi la transmission de l’HSV (Herpès Simplex Virus) ou encore l’acquisition du VIH.

Le diagnostic

vaginose bactérienneLe diagnostic de VB est généralement clinique. Ce diagnostic clinique est basé sur la méthode « d’Amsel ». Celle-ci est fondée sur la présence de 3 sur 4 critères suivants :

  1. pH vaginal > 4,5
  2. sécrétions vaginales grisâtres, homogènes et adhérentes à la paroi vaginale
  3. odeur vaginale caractéristique de « poisson avarié » après mise en contact des pertes vaginales avec quelques gouttes de potasse 10% (« sniff test »)
  4. présence de « clue-cells » à l’examen microscopique des sécrétions vaginales à l’état frais. Ces « clue-cells » sont des cellules de l’exocol tapissées de bacilles Gram négatif.

Un examen bactériologique peut venir confirmer le diagnostic. Il s’agit de l’établissement d’un score de « Nugent » basé sur une évaluation semi quantitative de 3 morphotypes bactériens (Gardnerella vaginalis, Lactobacillus spp et Mobiluncus spp) en se fondant sur l’examen au microscope des sécrétions vaginales après coloration de Gram.

Les facteurs de risques

Bien que l’étiologie de la VB reste encore un mystère, certains facteurs de risque ou de récidives ont été identifiés :

  1. Les habitudes sexuelles : la précocité des relations sexuelles, la multiplicité des partenaires sexuels, une relation avec un nouveau partenaire sexuel, l’homosexualité féminine, l’utilisation de douche vaginale, l’utilisation de dispositifs intra-utérins sont des facteurs de risque tandis que l’utilisation du préservatif, la circoncision et la contraception hormonale seraient des facteurs protecteurs.
  2. Le risque de survenue de VB est augmenté chez les femmes d’origine africaine.
  3. Le tabac et le stress : le tabac pourrait jouait un rôle probablement par le biais d’un manque de peroxyde d’hydrogène nécessaire à la production de lactobacilles.
    Ces observations posent la question d’une éventuelle transmissibilité sexuelle de la VB puisque plusieurs arguments plaident en faveur de cette hypothèse (types et habitudes des relations sexuelles). Cette question reste encore débattue et le rapport sexuel apparaît plutôt comme un élément perturbateur de la flore vaginale (action mécanique et chimique ; contact avec le sperme très alcalin), tout comme les relations homosexuelles.

Les petites astuces pratiques pour éviter la VB : Éviter les toilettes intimes trop agressives, utiliser de préférence un savon de pH neutre, bannir les douches vaginales.

Les traitements

Comme la vaginose bactérienne peut accroître le risque d’autres problèmes de santé, ne manquez pas de vous rendre chez votre médecin pour obtenir un diagnostic et un traitement.
Le traitement correspond à l’administration d’un antibiotique de la famille des nitro-imidazolés; métronidazole, secnidazole ou tinidazole.
Ces antibiotiques entraînent quelques effets indésirables tels que de légères nausées, des vomissements et un goût métallique. Il est formellement déconseillé de boire de l’alcool pendant la durée du traitement sous peine d’effet antabuse (chaleur, rougeurs, vomissements, tachycardie). Il est conseillé de réduire son activité sexuelle ou d’utiliser des préservatifs sur toute la durée du traitement.

Des études ont montré que le traitement du partenaire sexuel ne permettait pas d’améliorer la réponse des patientes au traitement ou encore de diminuer le risque de récidive. Ainsi, le traitement concomitant du partenaire sexuel n’est pas recommandé.
Ces traitements efficaces à court-terme connaissent un taux d’échec important à moyen-terme avec un taux de récidive de 80% à 3 mois. Le traitement des récurrences peut donc associer aux anti-infectieux classiques des traitements restaurateurs de la flore lactobacillaire (estrogènes, prébiotiques et probiotiques).
Les œstrogènes par voie locale ont une action bénéfique mais longue à apparaître sur cette flore lactobacillaire. Ceux-ci peuvent être prescrits uniquement chez les femmes ménopausées ou avec des signes d’hypo-oestrogénie.
Les prébiotiques sont des produits destinés à favoriser l’implantation des lactobacilles et à réduire la prolifération des germes anaérobies, en acidifiant le milieu vaginal. Une étude portant sur 240 patientes est en cours ; pour déterminer l’efficacité de l’acide borique par voie vaginale en comparaison du métronidazole dans le traitement de la VB (BASIC : Boric Acid, Alternate Solution for intravaginal, NCT00799214-Clinicaltrials.gouv).
Les probiotiques (correspondant à certaines espèces de lactobacilles) pourraient réensemencer la flore vaginale puis créer les conditions propices à la colonisation du vagin par une flore naturelle équilibrée. La majorité des études sur les probiotiques porte sur une administration par voie vaginale avec des résultats encourageants mais à conforter.

Lolita P., PharmD, PhD

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