globules rouges

La drépanocytose est une maladie génétique répandue affectant l’hémoglobine des globules rouges. Elle se manifeste principalement par une anémie, des crises douloureuses et une sensibilité accrue aux infections. Bien que l’espérance de vie des patients ait été augmentée - grâce à la mise au point de traitements - ces derniers ne permettent pas de guérir totalement de la maladie.

Qu'est-ce que la drépanocytose ?

La drépanocytose, également appelée anémie falciforme (ou anémie SS), est une maladie génétique héréditaire grave de l'hémoglobine (mutation située sur le chromosome 11), substance contenue dans les globules rouges (hématies) essentielle au transport de l’oxygène à travers le corps et à l’élimination du dioxyde de carbone lors de la respiration. Cette hémoglobinopathie se traduit par une déformation des hématies, normalement en forme de disque biconcave, qui prennent alors une forme de faucille.

Cette déformation des hématies chez les patients drépanocytaires apparaît lorsque la concentration en oxygène dans le sang diminue. Les globules rouges en forme de faucille sont plus rigides et plus fragiles que les globules rouges normaux. En perdant leur souplesse, ils ne parviennent plus à passer dans les capillaires (vaisseaux sanguins de petit calibre) et finissent par les obstruer, entraînant des douleurs (principalement au niveau des os) pouvant conduire à des crises vaso-occlusives et de ce fait à une mauvaise oxygénation des tissus.

La maladie se manifeste également par une anémie, dite anémie falciforme liée à une destruction des globules rouges anormaux, qui se traduit par une grande fatigue, des vertiges et des essoufflements. Les patients drépanocytaires ont également une sensibilité accrue aux infections. Ces manifestations apparaissent sous forme de crises d’intensité variables selon les personnes et selon les moments d’apparition.


Épidémiologie

La drépanocytose est la maladie génétique la plus répandue dans le monde, touchant plus de 5 millions de personnes. Elle est apparue initialement en Afrique et en Inde mais également en Amérique du Sud (surtout au Brésil). Depuis, et principalement suite aux mouvements de populations, cette pathologie est devenue particulièrement fréquente dans les populations d’origine antillaise et méditerranéenne.

En Afrique centrale, 1 nouveau-né sur 30 est drépanocytaire. Aux Antilles on compte une naissance sur 280 contre 1/2000 dans les capitales d'Europe Occidentale. En France, 441 enfants drépanocytaires ont été recensés en 2013, soit une prévalence 1/1900 naissances, variant d’une région à l’autre selon la répartition des populations à risques (1 nouveau-né drépanocytaire sur 16 000 naissances à Lille et 1 sur 550 à Saint-Denis en région parisienne). Cette prévalence fait de la drépanocytose l’une des maladies génétiques les plus fréquentes en France.

À savoir ! La drépanocytose empêche l’infection par le paludisme.
La mutation génétique liée à la drépanocytose est un atout évolutif contre le paludisme (maladie grave transmise par les moustiques et très répandue dans les régions tropicales). En effet, la forme en faucilles des globules rouges drépanocytaires empêche le parasite responsable du paludisme d’y entrer et d’évoluer. Cette mutation génétique, lorsqu’elle est présente sur un seul des deux chromosomes, confère alors une résistance naturelle contre le paludisme, ce qui explique qu’elle soit plus fréquente dans les régions impaludées et dans les populations originaires de ces zones géographiques.


Quel est le mécanisme sous-jacent ?

L’hémoglobine est constituée de quatre chaînes assemblées les unes aux autres. L’hémoglobine A est la forme majoritaire chez l’adulte. Elle est constituée de deux chaînes α et de deux chaînes β. Dans le cas de la drépanocytose, l’anomalie des chaines β induit une agglomération des 4 chaînes d’hémoglobine entre elles dans les globules rouges (cette hémoglobine anormale est appelée hémoglobine S, du mot anglais « sickle » qui signifie faucille).

anémie : globules rougesLes personnes saines ont des globules rouges en forme de disque biconcave. Dans le cas de la drépanocytose, en réponse à une quantité d’oxygène faible, l’agglomération des chaînes d’hémoglobine SS donne aux globules rouges une forme de faucille (ou d’un croissant). Ces globules rouges sont appelés falciformes ou drépanocytes, et l’on parle alors de falciformation. Ces globules rouges plus rigides finissent par les obstruer les petits vaisseaux sanguins et compromettent ainsi l’oxygénation des tissus, à l’origine de crises vaso-occlusives (CVO).

En plus de cette caractéristique falciforme, les drépanocytes ont la particularité d’être plus fragile que les hématies normales. Ils subissent une destruction précoce (hémolyse) diminuant ainsi leur durée de vie. Elle passe d'environ 120 jours à une vingtaine de jours seulement. Cette diminution du nombre de globules rouges dans le sang des drépanocytaires se traduit par une anémie chronique.

Les vaso-occlusions répétées endommagent la rate des patients drépanocytaires qui est conjointement très sollicitée pour assurer l’hémolyse des drépanocytes. Elle n’assure alors plus correctement son rôle dans le contrôle des infections.


Transmission

La drépanocytose est une maladie génétique. Elle n'est donc pas contagieuse. Chaque enfant reçoit un allèle portant le gène de l’hémoglobine β normale (HbA) du père et un allèle de la mère afin de produire une hémoglobine β (A) normale, la personne est donc de génotype AA.

Lorsque les parents transmettent chacun un allèle où le gène de l’hémoglobine est muté, l’enfant produit donc une hémoglobine β anormale (HbS), il est alors de génotype SS. Les personnes n’ayant reçu qu’un seul gène muté (de génotype AS) ne sont pas malades, ils sont dit « porteurs sain » et peuvent à leur tour transmettre la maladie à leurs enfants. Seules les personnes SS sont drépanocytaires. La drépanocytose se transmet autant aux hommes qu’aux femmes.

Il existe cependant d’autres mutations de l’hémoglobine-β, telles que les mutations C ou la thalassémie, qui lorsqu’elles sont associées à une hémoglobine HbS, conduisent à l’expression de la drépanocytose.


Symptômes

La sévérité de la drépanocytose est très variable d’un patient à l’autre et l’intensité des symptômes évolue au cours du temps pour un même patient.

Les trois principaux symptômes sont l’anémie hémolytique, les crises douloureuses et une plus grande sensibilité aux infections. Ils peuvent se manifester dès l’âge de 3 mois et sont bien souvent plus graves et plus fréquents au cours de la petite enfance. La drépanocytose reste asymptomatique au cours de la grossesse et pendant les 2 premiers mois de l’enfant. À l’âge adulte, des complications supplémentaires peuvent apparaître.

Anémies Hémolytiques

L’anémie se définit par un déficit de globules rouges et se traduit par une fatigue excessive chronique, une pâleur, et parfois même par une jaunisse (ou ictère) donnant un teint et des yeux jaunes ainsi qu’une coloration foncée des urines. Il s’agit le plus souvent du premier signe de la maladie. La sévérité de l’anémie peut varier au cours du temps.

En effet, en cas de séquestration splénique aiguë (destruction des globules rouges par une hyperactivité de la rate), ou en cas d’infections à l’origine de crises aplasiques (un arrêt de production des globules rouges, causées par le parvovirus B19, au niveau de la moelle osseuse), l’anémie est susceptible de s’aggraver.

Les drépanocytaires sont en permanence anémiés. Ces complications étant sans conséquences médicales graves, elles sont généralement assez bien tolérées.

Crise vaso-oclusives

Les crises vaso-oclusives se définissent par l’obturation des petits vaisseaux sanguins par les globules rouges falciformes, entrainant des douleurs vives, parfois extrêmement violentes. Ces douleurs peuvent être soudaines (ou aiguës) et transitoires (durer quelques heures) ou chroniques (durer plusieurs semaines).

Les douleurs chroniques peuvent également s’ajouter à des crises brutales. La déshydratation, le froid, l’altitude, le stress, les efforts sont des facteurs favorisant l’apparition de crises. Cette mauvaise irrigation des organes entraîne la destruction de tout ou partie de ceux-ci. Bien que l’ensemble des organes puissent être concernés, certains sont plus sujets aux crises vaso-occlusives. On observe notamment :
  1. Une atteinte des os et des articulations (particulièrement les os et articulations des bras et des jambes, le dos et la poitrine) ;
  2. Un syndrome pied-main ou dactylite (gonflement douloureux des mains et des pieds chez les tout petits) ;
  3. Des accidents vasculaires cérébraux (communs chez les patients drépanocytaires, notamment les enfants). Leur manifestation est variable (paralysie, maux de tête, trouble de l'équilibre…) et transitoire mais laisse bien souvent des séquelles irréversibles ;
  4. Un syndrome thoracique aigu (vaso-occlusion pulmonaire compromettant l’oxygénation de l’ensemble des organes, traduits par des difficultés respiratoires associées à des douleurs dans la poitrine, et parfois accompagnées de fièvre) ;
  5. Une nécrose de certains tissus (les vaso-occlusions répétées, en limitant l’apport en oxygène des tissus, conduit à une nécrose).

Sensibilité aux infections

Les infections favorisent les manifestations liées à la drépanocytose, notamment l’anémie et les occlusions vasculaires. De ce fait, les patients présentent un risque supérieur de comorbidités (septicémie foudroyante). Ces risques sont plus importants chez les enfants : le système immunitaire est encore immature.

Autres complications

Les manifestations liées à la drépanocytose font endurer à l’ensemble du corps de nombreuses épreuves, qui le détériorent au fil du temps. On observe chez les drépanocytaires, un retard de croissance (associé à une puberté tardive) et le développement de complications chroniques touchant l’ensemble des organes. Ces manifestations apparaissent surtout à l’âge adulte :

organes touchés



Diagnostic

Le diagnostic est posé à partir de 3 examens :
  1. Un frottis sanguin (examen au microscope d’un échantillon de sang) permet d’examiner la forme des globules rouges et de détecter la présence de globules rouges falciformes (en faucille) ;
  2. L’analyse de l’hémoglobine permet de mettre en évidence la présence d’hémoglobine anormale de type S ;
  3. Des tests génétiques réalisés dans un laboratoire spécialisé permettent d’identifier de façon précise la mutation du gène de l’hémoglobine, à la fois chez l’enfant et chez les deux parents.

Des examens cliniques doivent être réalisés tout au long de la vie afin de surveiller les dommages occasionnés par la drépanocytose au niveau de différents organes.
  1. À partir de l’âge de 12-18 mois : un scanner, un IRM et une échographie doppler transcrânienne permettent de mettre en évidence l’occlusion des vaisseaux cérébraux prévenant ainsi le risque d’accident vasculaire cérébral ;
  2. À partir de 3 ans : une échographie abdominale permet de surveiller la progression de la maladie et les atteintes de différents organes tels que la rate, le foie et les reins ;
  3. À partir de 6 ans : une échographie cardiaque ainsi qu’une radiographie du bassin est effectuée.
  4. D’autres examens réguliers permettent de prévenir une atteinte oculaire et une insuffisance rénale.


Traitement

La drépanocytose est une pathologie incurable. Seuls des traitements symptomatiques sont disponibles afin d’améliorer le quotidien des patients. Il est possible de soulager les douleurs liées à un manque d’oxygénation des tissus en période de crise, d’éviter au mieux les infections graves, de prévenir les complications chroniques et le cas échéant, de les prendre en charge.

Aussitôt le diagnostic établi, les nourrissons doivent recevoir quotidiennement un sirop antibiotique et ce, jusqu’à l’âge de 15 ans environ afin de limiter les risques d’infections graves. Les enfants doivent également bénéficier de vaccinations supplémentaires (pneumocoque, méningocoque, virus de la grippe et hépatite B). De plus, pour éviter l’aggravation de l’anémie drépanocytaire, une prise quotidienne d’acide folique (vitamine B9) est prescrite.

traitements drépanocytose


Prise en charge des crises douloureuses

Premières causes de consultation, les crises douloureuses sont la manifestation la plus invalidante de la maladie. Lors de crises vaso-occlusives, la douleur ne peut être soulagée qu’à l’aide d’antalgiques de palier I (aspirine, paracétamol, ibuprofène). Dans le cas de douleurs persistantes, une hospitalisation est nécessaire. Lorsque l’effet des antalgiques de palier I n’est pas suffisant, l’administration de morphine ou de dérivés opioïdes est proposée pour diminuer les douleurs résistantes. L’oxygénothérapie (inhalation quotidienne d’air enrichi en oxygène pour augmenter l’oxygénation des organes) peut être associée au traitement antalgique pour diminuer les douleurs.

L'hydroxyurée (ou hydroxycarbamide), quant à elle, permet de réduire significativement l’occurrence des crises douloureuses chez le drépanocytaire. Elle permet d’augmenter le taux d'hémoglobine fœtale (HbF) dans le sang, réduisant ainsi la polymérisation (agrégation) de l’hémoglobine S. Cependant, l’efficacité de ce traitement n'est pas la même chez tous les patients. Elle diminue avec l’âge et peut conduire à des problèmes (réversibles) de fertilité chez les hommes.

Échanges transfusionnels et transfusion sanguine

Les échanges transfusionnels (échanges érythrocytaires) ont pour but de remplacer partiellement les globules rouges anormaux du patient par des globules rouges normaux provenant de donneurs de sang sains à l’aide de transfusions multiples. Ce traitement est proposé lorsque l'hydroxyurée n'est pas assez efficace et/ou que les crises douloureuses sont courantes, évitant ainsi une addiction à certains antalgiques.

La transfusion est utilisée en cas d’anémie aggravée pour rétablir un taux normal de globule rouge. Elle consiste à transfuser le malade avec le sang d'un donneur sain compatible. Toutefois, l’effet bénéfique attendu de la transfusion peut être compromis lorsque le patient développe une allo-immunisation érythrocytaire (le sang du donneur est reconnu par le patient comme élément étranger) suite à des transfusions répétées.

Greffe de moelle osseuse

Actuellement, la greffe de moelle osseuse est le seul traitement pouvant soulager durablement la drépanocytose. La moelle osseuse est une le lieu de production des cellules sanguines. La greffe de moelle osseuse consiste donc à détruire les cellules souches du patient pour les remplacer par celles d’un donneur sain compatible, bien souvent un frère ou une sœur.

Cette procédure, lourde et coûteuse, est réservée à un petit nombre de malades présentant des formes sévères de la maladie. Ce traitement permet une guérison dans 85% des cas. En France, une vingtaine d’enfants environ en bénéficient chaque année.


Comment prévenir les crises ?

  1. Une alimentation saine et équilibrée ;
  2. Une bonne hygiène dentaire : un brossage des dents après chaque repas pour éviter les infections ;
  3. Bien s’hydrater : boire beaucoup d'eau, surtout en saison estivale (3 litres par jour) ;
  4. Bien oxygéner son corps ;
  5. Éviter les efforts physiques importants, préférer le repos ;
  6. Consulter régulièrement un médecin spécialiste ;
  7. Un soutien psychologique est recommandé pour les adolescents et les adultes.

Nathalie M. PhD
Sources

- Jacques Elion & al. Drépanocytose. Inserm. 09/2014
- Frédéric Galacteros. La Drépanocytose. Orphanet. 11/2007
- Drépanocytose et autres hémoglobinopathies. OMS. 02/2011
- Prise en charge de la drépanocytose chez l'enfant et l'adolescent. HAS. 09/2005