Insuffisance cardiaque

Généralités sur le cœur

Diagnostics et traitements de l’insuffisance cardiaque

Définition et symptômes de l’Insuffisance cardiaque

A propos du cœur

Le cœur est un organe creux, localisé au niveau du thorax, entre les poumons et reposant sur le diaphragme. Sa fonction est de propulser le sang vers tous les organes de l’organisme. Il pompe près de 5 litres de sang par minute, et il battra environ 3 milliards de fois au cours d’une vie. Cet organe est divisé en 4 cavités :

• 2 cavités supérieures, les oreillettes droite et gauche séparées par le septum inter auriculaire.
• 2 cavités inférieures, les ventricules droit et gauche séparés par le septum interventriculaire.

Les oreillettes communiquent avec les ventricules via les orifices auriculo-ventriculaires. Le cœur droit est composé d’une oreillette et d’un ventricule droits communiquant par l’orifice tricuspide. Le cœur gauche est constitué d’une oreillette et d’un ventricule gauche communiquant par l’orifice mitral.

Le rythme cardiaque est permis grâce à 3 grandes phases :

• Une phase de relaxation appelée diastole permettant le remplissage des cavités cardiaques par le sang ;
• Une phase de contraction ditesystole qui se caractérise par une augmentation de la pression intra-cavitaire ;
• Une phase d’éjection du sang dans le réseau circulatoire.

Qu’est-ce que l’insuffisance cardiaque ?

L’insuffisance cardiaque correspond à l’incapacité du cœur à assurer un débit sanguin suffisant pour satisfaire les besoins des différents organes de l’organisme. Il s’agit d’une altération de la « fonction de pompe » du cœur qui se traduit par un débit sanguin abaissé, des pressions sanguines basses, une accumulation de fluide avec des pressions élevées en amont.

L’insuffisance cardiaque peut concerner de manière prédominante :

• le cœur gauche, on parle alors d’insuffisance cardiaque gauche
• le cœur droit, on parle alors d’insuffisance cardiaque droite

Cette affection peut survenir brutalement, ce qui définit l’insuffisance aigue (à l’issue d’une endocardite , d’une insuffisance mitrale par rupture de cordage ou d’un infarctus du myocarde ), ou faire intervenir un processus à évolution lente, c’est l’insuffisance cardiaque chronique.

Deux grands types de dysfonction se distinguent :

• L’insuffisance cardiaque à dysfonction systolique correspondant à une réduction de la capacité contractile du cœur et donc de l’éjection du sang.
• L’insuffisance cardiaque à dysfonction diastolique se traduisant par des anomalies de relaxation des ventricules ce qui altère leurs remplissages qui sera ralenti ou incomplet.

À savoir ! La précharge représente le volume sanguin télédiastolique (à la fin de la diastole) du ventricule destiné à être éjecté lors de la systole. La postcharge est la force s’opposant à l’éjection du sang par le ventricule ; le cœur gauche pompe contre la pression artérielle systémique tandis que le cœur droit pompe contre la pression artérielle pulmonaire

Une insuffisance cardiaque peut être engendrée par :

1. Un obstacle à l’éjection du sang par le ventricule. On parle d’augmentation de la postcharge qui se traduira plutôt par une hypertrophie du ventricule. Par exemple, lors d’un rétrécissement aortique ou bien lors de cardiomyopathies hypertensives.
   Concernant le cœur droit, l’hypertension artérielle pulmonaire est une cause importante d’insuffisance cardiaque droite par augmentation de la postcharge. C’est une maladie vasculaire grave, caractérisée par une augmentation des résistances artérielles pulmonaires.
2. Une augmentation du volume de sang dans le ventricule au moment de l’éjection correspondant à l’augmentation de la précharge. Ceci entraîne majoritairement une dilatation du ventricule. Par exemple, en cas d’insuffisance mitrale (reflux de sang dans l’oreillette gauche), d’insuffisance aortique (reflux de sang dans le ventricule gauche), ou d’une insuffisance tricuspidienne (reflux de sang dans le ventricule droit) concernant le cœur droit.
3. Une atteinte des fibres musculaires et de la capacité du myocarde à se contracter. Cette atteinte se traduit le plus souvent par une dilatation du ventricule. Notamment, au niveau du cœur gauche et droit lors d’un infarctus du myocarde : après un infarctus du myocarde, certaines zones du cœur sont devenues inefficaces et se contractent mal et lors d’une cardiomyopathie du ventricule gauche ou droit.
4. Difficultés de remplissage des ventricules comme lors d’une cardiomyopathie hypertrophique.

La dilatation du myocarde est fréquemment associée à une réduction de la capacité contractile (dysfonction systolique) alors que l’hypertrophie est classiquement reliée à une difficulté de la relaxation et/ou du remplissage des ventricules (dysfonction diastolique). Il s’agit la plupart du temps d’un continuum avec coexistence d’hypertrophie et de dilatation correspondant au remodelage du myocarde. Ce remodelage correspond à l’un des phénomènes adaptatifs et compensateurs mis en place par le myocarde ; phénomène qui à terme sera dépassé et deviendra délétère pour le fonctionnement du cœur.

 Symptômes d’une insuffisance cardiaque

En cas d’insuffisance cardiaque gauche :

En amont du ventricule gauche, une élévation des pressions dans l’oreillette gauche puis dans les capillaires pulmonaires produit un passage de liquide (issu du sang) vers les alvéoles pulmonaires entraînant des difficultés respiratoires brutales à type de dyspnée (essoufflement) avec l’apparition d’expectorations mousseuses et rosées concrétisant le tableau d’œdème aigu du poumon.

Plusieurs stades de dyspnée existent selon la classification NYHA (New York Heart Association) :

1. Stade I : dyspnée pour des efforts inhabituels importants, aucune gêne dans la vie courante
2. Stade II : dyspnée pour des efforts importants de la vie courante
3. Stade III : dyspnée pour des efforts modestes de la vie courante
4. Stade IV : dyspnée permanente de repos

Les patients peuvent également avoir du mal à dormir en position couchée car la dyspnée s’accentue. On parle alors d’orthopnée, cotée par le nombre d’oreillers utilisés par le patient pour se surélever en position semi-assise, diminuant ainsi le retour veineux et donc la précharge.

Des signes d’asthme cardiaque peuvent apparaître correspondant à un ralentissement du rythme respiratoire (ou bradypnée) à prédominance expiratoire.

En aval du ventricule gauche, la diminution de débit sanguin (soit le déficit d’irrigation des différents organes) est à l’origine d’une asthénie (ou grande fatigue), une hypotension, une insuffisance rénale (avec oligurie : diminution du volume d’urine) ou encore des troubles de la fonction cognitive.

En cas d’insuffisance cardiaque droite

En cas d’insuffisance cardiaque droite, les manifestations cliniques sont dues à:

1. Une stase veineuse (stagnation du sang au niveau des veines) qui se présente par des Œdèmes des membres inférieurs, une ascite (accumulation de liquide dans l’abdomen), une hépatomégalie et une hépatalgie (pesanteur ressentie au niveau du foie), turgescence jugulaire (gonflement de la veine jugulaire), une stase rénale, et des épanchements pleuraux (présence de liquide entre les feuillets de la plèvre).
2. Un bas débit qui se traduit par une intolérance à l’effort et dyspnée.

Diagnostic et traitement de l’insuffisance cardiaque

Quel diagnostic ?

Après l’examen des signes cliniques du patient, le médecin pourra prescrire un ensemble d’explorations dont les principales sont celles qui suivent :

1. L’électrocardiogramme(ECG) permet de mettre en évidence des troubles du rythme ou de la conduction, des signes d’hypertrophie ventriculaire gauche ou encore des séquelles d’infarctus ;
2. La radiographie pulmonaire permet de mettre en évidence une cardiomégalie (augmentation de la taille du cœur), des signes de stase pulmonaire (œdème alvéolaire) ou encore des épanchements pleuraux ;
3. L’échocardiographie permet notamment d’évaluer la fonction systolique avec le paramètre clé qu’est la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) ; une dysfonction systolique apparaîtra pour des valeurs de FEVG < 45%. La fonction diastolique est investiguée en mesurant notamment les pressions de remplissage des ventricules ;
4. Examen biologique : On mesure principalement le taux de facteur natriurétique de type B ou BNP. Le BNP est un peptide synthétisé par les myocytes des ventricules cardiaques lors de l’élévation des pressions ventriculaires gauches et de l’étirement des cardiomyocytes. Son élévation dans le sang est un marqueur de l’insuffisance cardiaque Un BNP inférieur à 100 pg/mL permet d’éliminer avec une grande probabilité le diagnostic d’insuffisance cardiaque. En revanche, ce diagnostic est très probable lorsque le BNP est supérieur à 400 pg/mL.

Quel traitement ?

Les premières mesures à adopter après le diagnostic d’une insuffisance cardiaque sont hygiéno-diététiques :

1. Éviter toute automédication, plus particulièrement les anti-inflammatoires non stéroïdiens ;
2. Diminuer la consommation de sel;
3. Limiter la consommation d’aliments riches en sel (charcuterie, fromages, pain, conserves, etc..) et certains médicaments (formes effervescentes…) ;
4. Adopter un régime méditerranéen en équilibrant la balance calorique ;
5. Supprimer la consommation d’alcool;
6. Réduire les facteurs de risque cardiovasculaire (équilibration du diabète, contrôle des dyslipidémies, de l’hypertension artérielle, sevrage tabagique…)
7. Contrôler son poids;
8. Pratiquer une activité physique adaptée à ses possibilités et ses préférences, en accord avec son médecin ;
9. Se faire vacciner : le vaccin antigrippale tous les ans et le vaccin antipneumoccocique tous les 5 ans car les infections respiratoires sont des facteurs déclenchants de décompensation cardiaque.

Le traitement de l’insuffisance cardiaque repose sur le traitement de sa cause et des facteurs favorisants une décompensation.

Les traitements de l’insuffisance cardiaque ont pour objectif de faciliter le travail du cœur, en diminuant le volume de sang à éjecter à chaque systole (précharge) ou la résistance à l’éjection (postcharge). Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), des Sartans (inhibiteur des récepteurs à l’angiotensine II) ou encore des diurétiques sont les principaux traitements de l’insuffisance cardiaque.

Les IEC sont prescrits en première intention chez tous les patients présentant une dysfonction systolique. Ils améliorent la survie, les symptômes et réduisent les hospitalisations. En cas de mauvaise tolérance aux IEC, pouvant se manifester notamment par une toux sèche, les Sartans représentent une alternative thérapeutique.

Les diurétiques quant à eux sont principalement prescrits à visée symptomatique pour réduire la dyspnée ou les œdèmes plus particulièrement en cas de décompensation cardiaque.

Les antagonistes des récepteurs à l’aldostérone ont démontré leur efficacité sur la réduction de la mortalité en post-infarctus compliqué d’insuffisance cardiaque avec dysfonction systolique gauche ou chez des insuffisants cardiaques modérés à sévères, en complément des traitements standard par IEC et β-bloquant.

La transplantation cardiaque est indiquée chez des sujets jeunes (‹ 65 ans) présentant une insuffisance cardiaque sévère avec dysfonction ventriculaire gauche réfractaire aux traitements médicamenteux. Le problème majeur de cette alternative reste le manque de greffons disponibles.

Plusieurs dispositifs médicaux peuvent soutenir le cœur au moyen d’impulsions électriques pour maintenir un battement régulier et améliorer le fonctionnement cardiaque. C’est le cas des stimulateurs cardiaques, des défibrillateurs automatiques, des assistances circulatoires et plus récemment le cœur artificiel toujours en cours d’étude.

Publié le 22 décembre 2015. Mis à jour par Charline D., Docteur en pharmacie, le 2 août 2021.