douleur et fièvre chez l'enfant enfant

Fièvre et douleur sont deux symptômes très fréquents chez l’enfant et d’ailleurs bien souvent indissociables l’un de l’autre. Les enfants (de moins de 15 ans) constituent une catégorie de patients particuliers. Plus fragiles physiologiquement, ils peuvent être, selon leur âge, incapables d’expliquer leurs symptômes. Comment évaluer la fièvre et la douleur chez l’enfant ? Quelle attitude les parents doivent-ils adopter face à ces symptômes ? Quand faut-il consulter un médecin ? Quelles sont les possibilités thérapeutiques ? Prendre en charge efficacement et de manière sûre la fièvre et la douleur constitue un enjeu crucial en pédiatrie, pour assurer de manière optimale le confort et le bien-être de l’enfant.

La fièvre chez l'enfant

La douleur chez l’enfant

Cela ne fait pas si longtemps que le corps médical a admis qu’un enfant pouvait ressentir de la douleur in utero et dès la naissance. Aujourd’hui, la douleur de l’enfant est reconnue. Sa prise en charge représente un enjeu majeur pour les pédiatres, en particulier chez les très jeunes enfants, souvent incapables d’indiquer la nature, la localisation et l’importance de leurs douleurs. L’information de l’enfant et de ses parents tout au long du diagnostic et de la prise en charge de la douleur est cruciale.

En médecine, les catégories d’âge sont les suivantes :
  1. Nouveau-né : avant 1 mois ;
  2. Nourrisson : entre 1 mois et 2 ans ;
  3. Enfant : entre 2 et 12 ans ;
  4. Adolescent : entre 12 et 15 ans ;
  5. Adulte : au-delà de 15 ans.

L’évaluation de la douleur chez l’enfant

Selon l’âge de l’enfant ou son état de santé, évaluer sa douleur peut être très complexe lorsqu’il ne sait pas parler, exprimer ou décrire sa douleur. Or pour prendre en charge efficacement une douleur, il est essentiel de la dépister et de l’évaluer précisément le plus tôt possible. Évaluer la douleur de l’enfant est déterminant pour :

  1. Prouver l’existence d’une douleur ;
  2. Estimer son importance ;
  3. Déterminer la prise en charge de la douleur ;
  4. Évaluer l’efficacité du traitement ;
  5. Adapter le traitement si nécessaire.

Différents outils d’évaluation de la douleur ont été conçus spécifiquement pour les enfants, et ce en fonction de l’âge de l’enfant. Ces outils sont disponibles pour les professionnels de santé, mais aussi parfois pour les parents.
Pour les enfants de plus de 6 ans : l’enfant est souvent capable d’évaluer lui-même sa douleur grâce à l’échelle visuelle analogique (EVA). Présentée de manière ludique, cette échelle, cotée de 0 (absence de douleurs) à 10 (douleur insoutenable), est accessible pour de nombreux enfants. En cas d’échec de l’auto-évaluation, d’autres outils sont disponibles (échelle à 4 jetons, échelle de 6 visages, localisation de la douleur sur un schéma).


échelle de la douleur


Pour les enfants de 4 à 6 ans : les outils d’auto-évaluation de la douleur précédemment cités peuvent être fructueux chez certains enfants. Plusieurs de ces outils doivent être utilisés simultanément et donner des résultats concordants pour être considérés comme fiables.
Pour les enfants de moins de 4 ans : l’évaluation de la douleur est complexe et se base souvent sur l’analyse du comportement de l’enfant. La répercussion de la douleur sur le comportement de l’enfant est en effet une source capitale d’informations utiles pour évaluer sa douleur. Un enfant douloureux présente généralement des signes indicateurs de sa douleur (apathie, excitation, pleurs, absence d’appétit, troubles du sommeil, etc.). L’observation de l’enfant par ses parents et par les médecins est une étape importante du diagnostic de la douleur.



Des médicaments adaptés à l’intensité de la douleur

enfant médicamentEn fonction de l’intensité des douleurs à traiter, trois types de médicaments antalgiques (destinés à réduire la douleur) sont définis par l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé).


Les antalgiques de palier I

Les antalgiques de palier I pour les douleurs faibles à modérées : le paracétamol est un médicament prescrit en première intention et des anti-inflammatoires non stéroïdiens : ibuprofène, kétoprofène, acide niflumique, morniflumate, acide tiaprofénique.


Les antalgiques de palier II

Les antalgiques de palier II pour les douleurs modérées à intenses : codéine, nalbuphine, buprénorphine, oxycodone, tramadol.


Les antalgiques de palier III

Les antalgiques de palier III pour les douleurs intenses : morphine, hydromorphone.



Les médicaments antalgiques utilisés chez l’enfant en fonction de l’âge



 














Médicaments antalgiquesPalier IPalier IIPalier III
‹1 moisParacétamol (vo, iv)Morphine (iv)
1-6 moisParacétamol (vo, iv)Morphine (iv)
6-12 moisParacétamol (vo, iv)
Ibuprofène (vo)
Kétoprofène (vo)
Morniflumate (s)
Morphine (iv)
12-18 moisParacétamol (vo, iv)
Ibuprofène (vo)
Kétoprofène (vo)
Morniflumate (s)
Morphine (iv, vo)
18-30 moisParacétamol (vo, iv)
Ibuprofène (vo)
Kétoprofène (vo)
Morniflumate (s)
Nalbuphine (i)Morphine (iv, vo)
30 mois-4 ansParacétamol (vo, iv)
Ibuprofène (vo)
Kétoprofène (vo)
Morniflumate (s)
Nalbuphine (i)Morphine (iv, vo)
4-7 ansParacétamol (vo, iv)
Ibuprofène (vo)
Kétoprofène (vo)
Morniflumate (s)
Acide tiaprofénique (vo)
Nalbuphine (i)Morphine (iv, vo)
7-12 ansParacétamol (vo, iv)
Ibuprofène (vo)
Kétoprofène (vo)
Morniflumate (s)
Acide tiaprofénique (vo)
>Nalbuphine (i)
Buprénorphine (vo)
Morphine (iv, vo)
Hydromorphone (vo)
12-15 ansParacétamol (vo, iv)
Paracétamol (vo, iv)
Ibuprofène (vo)
Kétoprofène (vo)
Acide niflumique (vo), Morniflumate (s)
Acide tiaprofénique (vo)
Codéine (vo)
Nalbuphine (i)
Buprénorphine (vo)
Oxycodone (s)
Tramadol (vo)
Morphine (iv, vo)
Hydromorphone (vo)
vo : voie orale ; iv : voie intraveineuse ; s : suppositoire ; i : injectable
Sources : Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé. Évaluation et stratégies de prise en charge de la douleur aigüe en ambulatoire chez l’enfant de 1 mois à 15 ans. Mars 2000. 26 pages

Le nombre de médicaments antalgiques et leurs présentations augmentent avec l’âge de l’enfant. Ainsi, aucun antalgique de palier II n’est disponible chez l’enfant de moins d’un an. Aucun antalgique de palier III n’est disponible avant l’âge de 6 mois par voie orale.
Certains antalgiques de palier I sont disponibles sans prescription médicale comme le paracétamol et l’ibuprofène. Le paracétamol est d’ailleurs le médicament le plus prescrit contre la douleur chez l’enfant. En revanche, les autres antalgiques sont soumis à prescription médicale. Le choix du type d’antalgique, du médicament et de la voie d’administration dépend de l’état de santé de l’enfant, de sa pathologie, de la nature et de l’importance de la douleur. Les effets indésirables et les contre-indications de chaque médicament sont également pris en compte dans le choix du traitement le plus adapté pour garantir une sécurité d’emploi optimale chez l’enfant.



De récentes recommandations sur la codéine

Jusqu’en 2013, la codéine était indiquée comme antalgique de palier II chez l’enfant à partir de l’âge de 1 an. Suite à la survenue d’évènements indésirables graves et de décès (la codéine, dérivé de morphine, peut provoquer des troubles respiratoires graves), de nouvelles recommandations ont été prises par l’ANSM en avril 2013 :

  1. Ne plus prescrire de codéine avant l’âge de 12 ans sauf en cas d’échec de traitement par d’autres antalgiques.
  2. Ne plus prescrire de codéine après une ablation des amygdales ou des végétations.
  3. Ne plus prescrire de codéine chez les femmes qui allaitent.

Ces nouvelles recommandations confrontent les médecins à un manque de médicaments antalgiques de palier II chez les enfants de moins de 12 ans. En alternative à la codéine, les autorités de santé recommandent en première intention l’usage du paracétamol ou de l’ibuprofène, voire une association paracétamol / ibuprofène. Le tramadol peut être prescrit à partir de 3 ans, mais il présente des risques comparables à ceux de la codéine. Son usage doit donc être limité autant que possible. La morphine par voie orale, utilisable dès l’âge de 6 mois, doit être réservée aux douleurs intenses. Une autre alternative est actuellement à l’étude, la nalbuphine par voie orale.



Les autres moyens de lutter contre la douleur

Outre les médicaments antalgiques, d’autres possibilités existent pour lutter contre les douleurs chez l’enfant. Le jeu et la distraction permettent de lutter contre le stress et l’angoisse associés à la douleur, en particulier chez les enfants les plus jeunes. Des techniques de relaxation peuvent être utilisées chez les enfants plus âgés. Des séances d’hypnose sont parfois très efficaces, notamment pour prévenir l’apparition de douleurs liées à des gestes médicaux. La présence des parents est essentielle pour soutenir l’enfant au moment des douleurs. Elle participe à calmer et à rassurer l’enfant.
Ces moyens non pharmacologiques peuvent également compléter le traitement médicamenteux antalgique pour optimiser son effet.



Estelle B., Docteur en Pharmacie
Sources

- Haute Autorité de Santé. Fiche Mémo – Prise en charge de la fièvre chez l’enfant. Octobre 2016.
- Haute Autorité de Santé. Douleurs et enfant – La codéine, pas avant 12 ans et sous conditions. 1er mars 2016.
- Haute Autorité de Santé. Pédiatrie – Prise en charge de la fièvre chez l’enfant. 12 octobre 2016.
- Haute Autorité de Santé. Prise en charge de la fièvre chez l’enfant. Rapport d’élaboration. Octobre 2016.
- Haute Autorité de Santé. Prise en charge médicamenteuse de la douleur chez l’enfant : alternatives à la codéine. Janvier 2016.