cirrhose du foie

En France, on estime à 700 000 le nombre de cas de cirrhose par an, dont 30 % à un stade sévère, et on déplore 10 000 à 15 000 décès par an imputables à cette maladie. Le diagnostic survient en moyenne entre 50 et 55 ans. Les cirrhoses dues aux hépatites chroniques sont la première cause de transplantation hépatique en Europe et aux États-Unis.
Toutes les personnes présentant des facteurs de risque de cirrhose ne développent pas obligatoirement la maladie. En effet, celle-ci ne se déclare que dans 10 % à 20 % des cas.
Par ailleurs, la prévalence de l’obésité et de la sédentarisation (principale cause du syndrome métabolique aboutissant à une cirrhose) dans les pays développés ou en voie de développement font de la cirrhose hépatique un problème de santé publique non négligeable. D’autant plus que la cirrhose, ne présentant pas de symptôme, est bien souvent découverte fortuitement au cours d’un examen clinique.

Qu'est-ce que la cirrhose du foie ?

La cirrhose est une maladie irréversible du foie résultant d’une atteinte hépatique permanente donnant lieu à la formation de tissus cicatriciels (fibrose). La cirrhose peut évoluer ou se stabiliser, mais elle ne peut en aucun cas régresser.

Elle est caractérisée par une inflammation chronique entraînant un ensemble de lésions diffuses. Ces lésions, dont la principale est la destruction des cellules hépatiques (hépatocytes), induisent une régénération anarchique de ces cellules associées à une cicatrisation (fibrose). Cette réorganisation des cellules hépatiques modifie la structure du foie et forme des nodules (amas de cellules) anormaux. La cirrhose est donc l’aboutissement d’une lente transformation du foie par la fibrose. Chez les patients alcooliques et obèses, la cirrhose est souvent précédée par une stéatose hépatique, correspondant à une accumulation et à l’infiltration de graisse dans le foie (évènement associé également au syndrome métabolique).

Ces modifications rendant le foie plus dur, et la formation de nodules, conduisent à une obstruction de la circulation sanguine dans le foie aboutissant à la perte de ses fonctions (fonctions métaboliques et de régulation) et menant à de multiples complications.

La cirrhose modifie donc la fonction et la structure du foie, ce qui a plusieurs conséquences : les fonctions primaires du foie telles que la filtration du sang et la sécrétion de bile ne sont plus remplies. Une hypertension portale se développe (augmentation de la pression à l’intérieur du système veineux qui conduit le sang en provenance de l’appareil digestif vers le foie) favorisant la formation dans l’œsophage de varices (dilatation des veines) qui peuvent saigner. À terme, la cirrhose peut évoluer en cancer du foie dans les 15 à 20 ans suivant son apparition.

Sans un fonctionnement normal du foie, l’espérance de vie n’excède pas quelques heures. Le foie est un organe essentiel, il assure de très nombreuses fonctions vitales :

      1. Synthèse / Production : il produit des triglycérides, du cholestérol, des lipoprotéines ou encore des facteurs de coagulation. Il produit également le glucose à partir d’autres substances captées dans la circulation sanguine
      1. Stockage : il stocke le glucose.
      1. Élimination / Filtration : il dégrade le cholestérol, les toxines et les médicaments.

Causes de la cirrhose

Les causes de la cirrhose du foie sont multiples mais l’abus d’alcool en est la principale. La seconde cause de cirrhose hépatique est l’hépatite virale chronique mais la cirrhose peut également être induite à la suite d’une maladie rare.

La cirrhose se développe donc dans plusieurs situations :

      1. L’alcoolisme chronique : la consommation excessive et prolongée d’alcool est à l’origine de 50 à 75 % des cas de cirrhose.
      1. L’hépatite chronique virale de type B, C et D (maladie du foie due à une infection virale). Dans 15 à 25% des cas l’hépatite C est mise en cause, contre 5 % pour l’hépatite B.
      1. Syndrome métabolique (NAFLD) (responsable d’accumulation de graisses au niveau du foie, la galactosémie ou encore la glycogénose par exemple) exhorté bien souvent par l’obésité et le diabète.
      1. Les autres maladies, telles que les maladies héréditaires (l’hémochromatose génétique ou la maladie de Wilson) ou les maladies auto-immunes (la cholangite biliaire primitive CBP ou la cholangite sclérosante primitive CSP), sont impliquées dans 5 % des cas.
      1. L'hépatite toxique causée par certains médicaments ou par une exposition prolongée à des toxines environnementales.
      1. L'insuffisance cardiaque avec congestion du foie.
      1. Le diabète et l'obésité

Causes de la cirrhose

Bon à savoir ! Le syndrome métabolique (associé à un surpoids ou une obésité), est le facteur de risque de cirrhose le moins connu. Pourtant, il entraine une augmentation significative de l’incidence des cirrhoses dans les pays en développement, pays où l’obésité progresse et atteint un taux alarmant.
La cirrhose fait suite à la formation de lésions inflammatoires et une surproduction de fibres de collagène qui s’accumulent entre les hépatocytes et les étouffent. Les cellules « actives » du foie meurent et sont remplacées par du tissu cicatriciel fibreux qui lui n’a pas de rôle utile. Il s'agit alors dans un premier temps d’un mécanisme physiologique de cicatrisation.

Foie cirrhosé

Symptômes

La cirrhose est insidieuse et reste longtemps asymptomatique et indolore, de ce fait, elle est souvent découverte au cours d’un examen clinique tandis que le patient consulte pour un tout autre motif. A ce stade la cirrhose est dite « compensée ».

Au premier stade de la cirrhose, quelques symptômes généraux peuvent conduire à un bilan et à un diagnostic :

      1. Perte d'appétit, nausées, vomissements,
      1. Perte de poids,
      1. Sensation de fatigue, épuisement,
      1. Faiblesse,
      1. Crampes musculaires.

Diagnostic de la cirrhose

Lors de l’examen médical, le médecin traitant peut déceler :

      1. Un foie gonflé et donc palpable sous les côtes, dur et présentant un bord inférieur régulier et tranchant sans être douloureux
      1. Une rate qui peut être grosse et palpable
      1. La présence d’érythrose palmaire (les paumes des mains rouges)
      1. La présence d’angiomes stellaires (petites étoiles rouges vasculaires visibles sur la peau)

Lorsqu’une cirrhose est suspectée, le patient est redirigé vers un spécialiste (l'hépato-gastro-entérologue) qui lui prescrira les analyses et examens nécessaires au bilan initial.

Ce bilan initial consiste en :

      1. Un bilan sanguin permettant d’analyser l’état de fonctionnement du foie
      1. Une échographie abdominale du foie afin de préciser l’aspect du foie et de rechercher des signes d’hypertension portale
      1. Une endoscopie digestive haute (détection d’éventuelles varices œsophagiennes)
      1. Une biopsie du foie (prélèvement et analyse des cellules du foie) : examen de référence qui permet de poser le diagnostic de cirrhose et aide à en identifier la cause.

Dans le cas d’hépatites chroniques un dépistage régulier est mis en place. Une mesure de l’élasticité et de la fibrose du foie (examen non invasif et indolore) est réalisée à l’aide d’un appareil à ultra-sons, le Fibroscan. Le Fibrotest, le Fibomètre et l’Hepascore permettent, quant à eux, l’analyse de plusieurs marqueurs sanguins. Ces tests ne peuvent cependant substituer la biopsie. Des examens supplémentaires peuvent être prescrits au cas par cas.

Évolution de la cirrhose

Lorsque la maladie évolue à un point où le foie n’est plus capable d’assurer correctement ses fonctions, la cirrhose est alors au stade de « décompensation ». Cette évolution peut être retardée par un changement d’hygiène de vie, par le traitement des causes de la pathologie et la prise en charge des facteurs aggravants. Toutefois, la vitesse d’évolution de la cirrhose et la survenue de complications sont imprévisibles.

Plusieurs complications surviennent lors de la décompensation d’une cirrhose du foie, ce sont bien souvent ces complications qui alertent et permettent le diagnostic de la cirrhose hépatique. Au fur et à mesure de l’évolution de la cirrhose et donc de la diminution de la fonction hépatique, les complications suivantes peuvent-être observées :

      1. Une ascite : abdomen gonflé lié à l’accumulation progressive de liquide clair dans le ventre. Elle se développe chez 30 % des patients cirrhotiques. Une accumulation de liquide dans les jambes (œdème) peut être rapportée.
      1. Saignements et ecchymoses (diminution de la production par le foie de protéines intervenant dans la coagulation du sang)
      1. Intenses démangeaisons dues au dépôt de produits divers dans la peau, no filtrés par le foie.

Aux stades plus avancés de la cirrhose, tandis que la fonction d’élimination et de filtration des toxines n’est plus efficace, il est possible d’observer :

Une jaunisse et des calculs biliaires plus fréquents (insuffisance de bile dans la vésicule biliaire).

Un ictère (peau, blanc de l'œil et urines qui prennent une coloration jaunâtre) : c’est un signe d’aggravation de la maladie.

Des varices œsophagiennes (veines dilatées au niveau de l’œsophage) se développent en raison de l’augmentation de la pression dans les veines en amont du foie (hypertension portale dont le risque est l’hémorragie digestive par rupture de la veine dilatée). Des hémorragies légères se traduisent par du sang dans les selles (qui prennent une couleur noire), lorsqu’elles sont plus importantes, le patient vomit du sang. Ces dernières années, une amélioration du traitement a permis de diminuer le taux de mortalité lié aux hémorragies digestives à 10 % contre environ 50 % en 1970.

Des infections bactériennes le plus fréquemment trouvées dans les urines, les poumons ou le liquide d’ascite suite à un système immunitaire défaillant des patients cirrhotiques.

Une accumulation des toxines dans le sang, pouvant toucher la fonction mentale et entraîner des changements de personnalité et parfois le coma (encéphalopathie). Les médicaments également ne sont plus filtrés correctement, expliquant une plus grande sensibilité et une apparition accrue des effets secondaires.

L’insuffisance rénale peut être induite suite à une complication (hémorragie digestive, infection sévère) ou peut faire suite à l’insuffisance hépatique elle-même selon son importance. La probabilité de survenue d’une insuffisance rénale est de 40 %, 5 ans suivant une ascite.

Un cancer du foie (carcinome hépatocellulaire): c’est une complication presque incontournable liée à un stade très avancé des cirrhoses (après 15 à 20 ans d’évolution). Le diagnostic de cancer fait le plus souvent suite à la transformation d’un nodule (visible à l’échographie) et de son irrigation par de nombreux vaisseaux sanguins (visible par scanner ou IRM). La biopsie du foie confirme alors la présence de cellules cancéreuses.

Y-a-t-il des traitements de la cirrhose

Bien que de rares cas de régression aient été constatés, la cirrhose ne se guérit pas, excepté lors d’un recours à la greffe de foie. Néanmoins, son évolution peut être ralentie, voire stoppée, évitant ainsi certaines graves complications. Le traitement de la cause et des éventuelles complications de la cirrhose est la base de la prise en charge de la maladie, et la suppression des facteurs aggravants est indispensable au traitement (arrêt de la consommation de drogues et de certains médicaments, contrôle du surpoids...).

Dans le cas d’une cirrhose alcoolique, l’arrêt de l’alcool est impératif et est la seule solution.

En cas de syndrome métabolique (accumulation des graisses au niveau du foie) : il est important de changer son hygiène de vie (régime amaigrissant, sport, bon contrôle du diabète).

Dans le cas d’une hépatite virale chronique : un traitement lourd à base de puissants antiviraux est prescrit afin de traiter l’infection.

Pour les autres causes (hémochromatose, maladie auto-immune…) : un traitement spécifique est mis en place.

Certaines complications faisant suite à l’évolution de la cirrhose peuvent être prévenues par des traitements spécifiques, par exemple :

  1. Des complications hémorragiques peuvent survenir à partir de varices œsophagiennes : un traitement médicamenteux à base de bêtabloquants ou une ligature endoscopique des varices permet d’éviter les hémorragies digestives.
  2. Une bonne hygiène bucco-dentaire et cutanée est recommandée pour limiter les risques d’infection. De plus, une vaccination contre les hépatites, la grippe et les pneumocoques sont vivement conseillés.
  3. Dans le cas d’œdème ou d’ascite, des diurétiques associés à un régime pauvre en sel, peuvent être prescrits pour éliminer l'excédent de liquide.
  4. Des laxatifs peuvent être administrés pour aider à absorber les toxines s’accumulant dans le foie et les intestins et ainsi accélérer leur élimination.

Dans les cas critiques, la greffe de foie (ou transplantation hépatique), peut être discutée en cas de cirrhose décompensée malgré un traitement thérapeutique ou en cas de cancer du foie.

Bon à savoir ! Les nourrissons peuvent également développer une cirrhose.
L'atrésie biliaire, maladie relativement rare touchant environ un nourrisson sur 15 000, est une maladie causée par l'absence ou par l'atteinte des canaux biliaires. Elle est la cause la plus habituelle de cirrhose chez les nourrissons et est liée à un défaut d’évacuation de la bile dans le foie. Cette accumulation de bile détériorant le foie, provoque chez ces enfants, une jaunisse peu après leurs premiers mois. Dans certains cas, une intervention chirurgicale peut permettre de former de nouveaux canaux, et ainsi rétablir une sécrétion biliaire normale, mais dans d’autres cas, une greffe du foie est nécessaire.

Bon à savoir ! La transplantation hépatique est finalement le seul « traitement » de la cirrhose.
Les premiers patients éligibles sont ceux dont le score de Meld (score associant des données biologiques à la présence de complications et intégrant également des données biologiques rénales), est le plus élevé et dont l’espérance de vie à trois mois est la plus faible. Environ 1000 patients par an sont transplantés en France. Une étude parue dans New England Journal of Medicine en 2011 montre que chez les patients présentant une cirrhose alcoolique, sevrés depuis au moins 6 mois, et ne répondant pas aux thérapies, une greffe de foie précoce permet d’augmenter l’espérance de vie.

Nathalie M. PhD