Lymphome hodgkinien

Le lymphome ou cancer du système lymphatique se développe aux dépens des lymphocytes, cellules de la famille des globules blancs qui jouent un rôle essentiel dans les réactions de défense immunitaire. Le lymphome est un cancer au niveau des organes lymphatiques (ganglions, rate, thymus, amygdales…) et peut survenir également au niveau de territoires non lymphoïdes (tube digestif, os, testicule, sein, œil, thyroïde…).

Les lymphomes de hodgkin se placent en France au 20ème rang des cancers chez l’homme et au 21ème rang des cancers chez la femme en termes d’incidence (2,2 cas pour 100 000 hommes et 2,5 cas pour 100 000 femmes). Il survient notamment chez les jeunes adultes (entre 20 et 30 ans) et chez les personnes âgées (plus de 60 ans).

Le système immunitaire à l’origine du lymphome

Le système immunitaire est constitué de différents organes, tissus, cellules qui nous protègent des agressions externes en contrôlant et en éliminant les corps étrangers. Le système lymphatique participe à la protection du corps face aux maladies et infections, il représente la partie la plus importante du système immunitaire. Il est constitué d’un ensemble de petits vaisseaux qui traversent tout le corps et dans lesquels circule la lymphe, et les lymphocytes. Ces cellules ont un rôle majeur dans le fonctionnement du système immunitaire. Au sein de ce réseau on trouve également des ganglions lymphatiques ainsi que différents organes comme la rate, les amygdales, la moelle osseuse et le thymus qui vont filtrer la lymphe. Les ganglions lymphatiques sont répartis dans l’ensemble du corps notamment dans le cou, les aisselles et l’aine.

Les lymphocytes font partie de la famille des globules blancs et luttent contre les organismes étrangers et les cellules anormales. Ils sont fabriqués dans les ganglions lymphatiques, la moelle osseuse, la rate puis circulent dans le système lymphatique mais aussi les vaisseaux sanguins.

Il existe deux types de lymphocytes, les lymphocytes B et les lymphocytes T. Les lymphocytes B peuvent se transformer en plasmocytes et fabriquer des anticorps qui ciblent les bactéries et cellules cancéreuses afin de les éliminer. L’action des lymphocytes B est complétée par les lymphocytes T qui vont reconnaître et éliminer les cellules infectées qui ont pu échapper aux lymphocytes B.

Le lymphome est la plus fréquente des maladies du sang et du système lymphatique. C’est un cancer du système lymphatique qui survient lorsque la production des lymphocytes devient anormale. Ces lymphocytes cancéreux peuvent proliférer en se divisant plus rapidement ou en vivant plus longtemps que les lymphocytes normaux.

On distingue 2 types de lymphomes :

• Le lymphome hodgkinien (LH) ou maladie de Hodgkin caractérisée par un développement de cellules spécifiques (les cellules de Sternberg).
• Le lymphome non hodgkinien (LNH) qui regroupe différentes catégories en fonction de critères microscopiques, moléculaires et immunologiques.

Lymphome hodgkinien (ou maladie de Hodgkin)

Définition

Le lymphome hodgkinien est un cancer qui résulte de la prolifération anormale d’un lymphocyte B. Cette maladie vient du nom du médecin britannique qui l’a découverte en 1832, le médecin Thomas Hodgkin.

Ce lymphome est caractérisé par la présence de lymphocytes B particuliers, les cellules de Reed-Sternberg que l’on retrouve dans les organes atteints. La cellule de Sternberg est parfaitement reconnaissable au microscope, c’est une cellule géante avec plusieurs noyaux. Elle prolifère à partir d’un groupe de ganglions lymphatiques ou un organe lymphoïde et évolue lentement. Les cellules cancéreuses se propagent ensuite par l’intermédiaire des vaisseaux lymphatiques vers les ganglions lymphatiques proches. Elles peuvent également toucher un organe contigu aux ganglions atteints via les vaisseaux sanguins comme la moelle osseuse, la rate, les intestins, le foie ou les poumons. On parle alors d’atteinte extra-ganglionnaire : ce développement est plus rare et survient dans les formes les plus évoluées.

Ce cancer est généralement localisé au niveau d’un ganglion voire d’un organe, avec un bon pronostic et peut être guéri dans environ 95% des cas. Il doit cependant être confirmé par un examen anatomopathologique des cellules issues d’une biopsie ganglionnaire.

Les causes exactes de cette maladie ne sont pas identifiées et les facteurs de risques sont peu nombreux. Les personnes ayant contractées le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ont également plus de risques. Le facteur héréditaire n’est pas écarté non plus car des données suggèrent que les membres de la famille d’un patient ont un risque supérieur à la moyenne de développer cette maladie.

À savoir ! Examen anatomopathologique : cet examen consiste à étudier l’ensemble des caractéristiques de la tumeur au niveau macroscopique et microscopique et permet de préciser le stade du cancer.

Les signes de la maladie

La survenue d’un lymphome hodgkinien se traduit le plus souvent par une augmentation persistante du volume d’un ou de plusieurs ganglions lymphatiques, on parle alors d’adénopathie. Les adénopathies désignent le gonflement des ganglions pouvant se trouver au niveau des zones ganglionnaires comme le cou, les aisselles. Ils peuvent également provoquer un œdème du visage, une gêne respiratoire ou abdominale, des maux de dos ou des ballonnements. La maladie s’accompagne d’autres signes comme la fièvre, une fatigue importante, des démangeaisons et un amaigrissement.

Dans tous les cas, la persistance pendant plus de 3 semaines de ganglions avec un volume plus important, sans caractère inflammatoire et en dehors d’un épisode infectieux, doit entraîner un examen clinique complet.

Examens et analyses complémentaires

Si le médecin suspecte la présence d’un lymphome après avoir écarté toute autre cause, il peut prescrire différents examens pour confirmer le diagnostic.

On pratique généralement :

• Une biopsie : Elle consiste à prélever un morceau de ganglion par intervention chirurgicale sous anesthésie locale ou générale soit au niveau du cou, soit par endoscopie, laparotomie ou thoracotomie selon les localisations. L’étude de la biopsie au microscope permet de réaliser un premier diagnostic et de différencier le type de lymphome notamment par la caractérisation des cellules de Reed-Sternberg.
• L’imagerie médicale : elle permet de déterminer l’extension d’un lymphome hodgkinien.
  • La radiographie du thorax permet d’évaluer la taille et l’atteinte éventuelle du médiastin.
  • Le scanner et éventuellement l’échographie du cou, du thorax, de l’abdomen et du pelvis permet de préciser les lésions et leur extension au niveau des ganglions lymphatiques et de certains organes.
  • Le TEP (tomographie par émission de positrons) pour évaluer la localisation des cellules cancéreuses et l’activité des ganglions grâce à l’utilisation d’un sucre marqué par un radioélément fluoré. Il est aussi utile pour le suivi du traitement afin de visualiser la disparition des tumeurs.

À savoir ! Le médiastin correspond à la région centrale de la cage thoracique, entre les poumons. Elle contient le cœur, l’œsophage et la trachée.

• Des examens sanguins : la numération sanguine permet de vérifier les globules blancs et les plaquettes en termes d’aspect et de nombre. L’analyse peut déterminer une diminution des lymphocytes, une anémie, le taux d’hémoglobuline, la chute du fer sérique, la vitesse de sédimentation qui sont des signes d’évolution de la maladie.
• L’examen de la moelle osseuse : dans certains cas, le lymphome hodgkinien se développe au niveau de la moelle osseuse. Une biopsie au niveau de l’os du bassin peut-être réalisée afin de prélever de la moelle osseuse et vérifier la présence ou non de cellules tumorales.
• Autres examens : lymphographie abdominale, scintigraphie de la rate et du foie, les radiographies du squelette.

À savoir ! La moelle osseuse contient des cellules souches qui peuvent évoluer en trois sortes de cellules matures, les globules rouges, les globules blancs et les plaquettes.

Stade d’évolution et catégorie

Les examens vont permettre de déterminer le degré d’extension de la maladie avec son stade et son type. L’évolution du lymphome hodgkinien est divisée selon la classification d’Ann Arbor en 4 stades cliniques :

• Stade I : atteinte d’un seul groupe ganglionnaire contigu du même côté du diaphragme ;
• Stade II : atteinte de deux territoires ganglionnaires non contigus mais du même côté du diaphragme ;
• Stade III : atteinte de groupes ganglionnaires sus et sous-diaphragmatiques ;
• Stade IV : atteinte viscérale associée : foie, cœur, poumon, tube digestif, moelle, os, système nerveux.

Chacun de ces stades est accompagné d’une lettre dont les deux sous-catégories principales sont A et B. Elles sont définies en fonction des symptômes généraux ressentis par le patient au moment du diagnostic : fièvre, sueurs, amaigrissement…

• Sous-catégorie A : les patients ne présentent aucun symptôme ;
• Sous-catégorie B : les patients présentent des symptômes généraux ou systémiques comme de la fièvre, des sueurs nocturnes et une perte de poids ;
• Sous-catégorie E : cette catégorie est employée pour les patients dont le lymphome s’est développé depuis un ganglion lymphatique vers un seul tissu avoisinant ;
• Sous-catégorie X : cette catégorie est utilisée lorsque le patient a une masse tumorale au niveau du médiastin ou des ganglions.

Pronostic

Le pronostic de la maladie de Hodgkin est globalement bon et d’autant meilleur que la maladie est peu étendue. Ainsi, pour les stades I et II, une rémission chronique est obtenue dans 95 % des cas. Dans les formes les plus étendues (stades III et IV), la rémission chronique est obtenue dans 70% des cas. Pour chaque stade, la rapidité et la qualité de la réponse thérapeutique sont les meilleurs critères pronostiques.

Traitement

Le traitement du lymphome hodgkinien a beaucoup progressé et permet aujourd’hui dans la plupart des cas une rémission ou une guérison avec une diminution des effets indésirables. Le traitement est basé sur la chimiothérapie utilisée seule ou en association avec de la radiothérapie. Plusieurs éléments entrent en compte pour le choix du traitement :

• Le stade d’évolution de la maladie ;
• Le volume de la tumeur ;
• La présence d’une inflammation ;
• Le taux de lymphocytes ;
• Le nombre de ganglions atteints ;
• L’âge ;
• L’état de santé général.

Chimiothérapie

La chimiothérapie ou polychimiothérapie est un traitement à base de différents médicaments associés afin de renforcer leur effet. Il s’agit d’un traitement systémique ou général qui va détruire les cellules cancéreuses dans l’ensemble des endroits du corps où elles se trouvent. L’association de ces différents médicaments permet de combiner leurs différents mécanismes d’actions et d’altérer ou de détruire les cellules cancéreuses de plusieurs façons. Les doses sont généralement plus faibles et diminue le risque de résistance aux médicaments.

L’association de plusieurs médicaments est appelé protocole de chimiothérapie. Ils sont généralement nommés selon les initiales des molécules utilisées. Pour le lymphome hodgkinien, les protocoles utilisés sont :

• Protocol ABVD : Doxorubicine, Bleomycine, Vinblastine, Dacarbazine.
• Protocol BEACOPP : Bleomycine, Etoposide, Doxorubicine, Cyclophosphamide, Vincristine, Procarbazine, Prednisone.

Le traitement se déroule avec des doses répétées afin d’obtenir de meilleur résultat dans la destruction des cellules cancéreuses. La chimiothérapie est administrée sous forme de cures qui alternent traitement et phase de récupération selon un calendrier préétablis. Le nombre de cycles et la durée du traitement sont prédéterminés et peuvent être adaptés en fonction de facteurs tels que le type de lymphome, le stade, les médicaments utilisés, la tolérance et la réponse au traitement.

• Protocole ABVD : le plus fréquent, il est administré toutes les deux semaines. Chaque cure dure 28 jours avec une administration au jour 1 et 15
  • Pour les stades I et II, l’oncologue propose généralement entre 2 et 4 cures de chimiothérapie soit 2 à 4 mois, parfois associés à une radiothérapie des zones atteintes.
  • Pour les stades III et IV, le médecin propose généralement entre 6 à 8 cures de chimiothérapie étalées sur 6 à 8 mois.
• Protocole BEACOPP : plus rarement utilisé, chaque cure dure 21 jours avec une administration aux jours 1, 2, 3 et 8.

L’administration peut se faire sous différentes formes, par voie orale (pilule ou comprimé), injection par voie intraveineuse ou intramusculaire ou sous-cutanée. Pour faciliter les injections intraveineuses le médecin peut recommander la mise en place d’une chambre implantable percutanée (CIP).

Radiothérapie

La radiothérapie est une thérapie locale qui consiste à utiliser des rayons X de très haute énergie afin de détruire les cellules cancéreuses et réduire les tumeurs. Elle n’affecte que les cellules cancéreuses de la zone traitée. Les radiations sont concentrées sur certains des ganglions lymphatiques et les zones qui les entourent ou la région d’origine dans le cas de lymphomes extra-ganglionnaires.

La radiothérapie est associée à une chimiothérapie afin de consolider ces effets, car seule elle expose le patient à un risque de rechute trop élevé. Elle est proposée généralement pour les lymphomes localisés au-dessus du diaphragme. Les champs de radiations sont déterminés au cas par cas et dépendent du type de tumeur ainsi que du stade de la maladie.

Le nombre de séances de radiothérapie et la dose de rayonnements nécessaire sont définis selon chaque patient en fonction de l’étendue de la maladie et de l’efficacité de la chimiothérapie. La dose initiale généralement délivrée aux régions ganglionnaires est de l’ordre de 30 Gy.

À savoir ! La dose de rayon en radiothérapie est exprimée en Gray (Gy). Elle correspond à la quantité d’énergie de 1 joule absorbée par une masse de 1 kilo.

La radiothérapie est réalisée généralement 1 mois après la fin de la chimiothérapie. Elles ont lieu 5 jours par semaine. La durée totale est habituellement de 3 à 4 semaines.

Clément G., Ingénieur Biomédical

Sources