Aplasie médullaire

L’aplasie médullaire correspond à un arrêt de fonctionnement de la moelle osseuse, la substance à l’intérieur des os à l’origine de toutes les cellules du sang (les globules rouges, les globules blancs et les plaquettes). Cette affection rare survient dans des contextes très particuliers et peut mettre en jeu le pronostic vital du patient. Les traitements reposent sur des médicaments immunosuppresseurs et dans les formes les plus graves sur une greffe de moelle osseuse.

Définitions et symptômes de l’Aplasie médullaire

Qu’est-ce que l’aplasie médullaire ?

L’aplasie médullaire est une pathologie rare, caractérisée par un arrêt partiel ou total de fonctionnement de la moelle osseuse.

À savoir ! La moelle osseuse ne doit pas être confondue avec la moelle épinière, ce prolongement du système nerveux central situé dans le canal vertébral formé par la succession des vertèbres. La moelle osseuse est un tissu situé au centre des os. Elle comprend la moelle jaune, graisseuse, et la moelle rouge, qui renferme les cellules souches, qui en se divisant et en se spécialisant sont à l’origine de l’ensemble des cellules du sang : les globules rouges, qui transportent l’oxygène des poumons vers les tissus, les globules blancs, éléments essentiels du système immunitaire et les plaquettes sanguines, qui participent à la coagulation du sang

L’aplasie médullaire a pour conséquence un arrêt de la production des cellules du sang, qui ne se renouvellent donc plus et finissent par mourir sans être remplacées. Les quantités de cellules sanguines diminuent progressivement jusqu’à devenir très insuffisantes pour garantir la survie. Cette affection grave peut ainsi mettre en jeu le pronostic vital du patient.

Selon les cas, l’aplasie médullaire peut concerner un seul type de cellules souches et donc un seul type de cellules sanguines, ou bien toutes les lignées de la moelle osseuse et donc toutes les cellules sanguines :

• L’insuffisance de globules rouges constitue une anémie ;
• L’insuffisance de globules blancs constitue une leucopénie ;
• L’insuffisance de plaquettes constitue une thrombopénie ;
• L’insuffisance de toutes les cellules sanguines constitue une aplasie médullaire totale.

L’aplasie médullaire est une affection rare : en France, on compte environ une centaine de nouveaux cas chaque année. La maladie survient généralement vers l’âge de 30 ans, même si elle peut toucher tous les âges de la vie, du jeune enfant jusqu’à la personne âgée. Chez les jeunes adultes, les hommes seraient légèrement plus touchés que les femmes, une tendance qui semble s’inverser après l’âge de 50 ans. L’aplasie médullaire a une incidence variable selon les zones géographiques, avec une incidence plus élevée en Asie qu’en Europe ou en Amérique.

L’aplasie médullaire peut avoir plusieurs origines. Le plus souvent, aucune cause précise n’est retrouvée, les spécialistes parlent alors d’aplasie médullaire idiopathique. Des gènes de susceptibilité ont été identifiés, notamment le gène HLADR2. Dans d’autres cas, une cause est mise en évidence :

• Une maladie auto-immune: les mécanismes d’auto-immunité ciblent alors des cellules souches de la moelle osseuse et les détruisent.
• Un déficit en cellules souches hématopoïétiques: pour des raisons parfois méconnues, les cellules souches de la moelle osseuse meurent et ne peuvent donc plus former de cellules sanguines.
• L’environnement des cellules souches de la moelle osseuse est altéré et provoque l’arrêt de leur développement et de leurs divisions, c’est le cas par exemple lors d’une irradiation ou de l’exposition à certains composés toxiques (par exemple le benzène).
• Des infections peuvent provoquer un arrêt de fonctionnement de la moelle osseuse, comme des hépatites virales, l’infection par le parvovirus, le virus d’Epstein-Barr ou le cytomégalovirus ;
• La grossesse, de manière exceptionnelle, avec la mise en jeu de mécanismes immunitaires entre le fœtus et la mère.

À savoir ! Certains médicaments de chimiothérapie sont utilisés pour provoquer volontairement une aplasie médullaire. Ce type de traitement est utilisé avant une greffe de moelle osseuse, pour détruire la moelle osseuse malade des patients, notamment les patients atteints de leucémies

Quels symptômes ?

L’aplasie médullaire peut se développer selon deux modes principaux en fonction de la cause et du mécanisme mis en jeu :

• Une survenue brutale ;
• Une apparition progressive.

Selon les lignées cellulaires touchées (aplasie médullaire partielle ou totale), les symptômes engendrés sont différents :

• En cas d’atteinte de la lignée des globules rouges:
  • Une anémie, marquée par une pâleur de la peau, des muqueuses, de la langue, des gencives et parfois de la conjonctive de l’œil (la membrane qui recouvre le globe oculaire) et une fatigue importante même au repos ;
  • Un essoufflement ;
  • Des vertiges ;
  • Des palpitations cardiaques, en particulier lors d’un effort physique ;
  • Une peau et des phanères (ongles, cheveux) ternes et secs, parfois associés avec une chute des cheveux ;
  • Des douleurs musculaires ;
• En cas d’atteinte de la lignée des globules blancs:
  • Des épisodes infectieux à répétition ;
  • Des épisodes de fièvre inexpliquée ;
  • Des infections anormalement graves, notamment des angines graves ;
  • Des infections atypiques au regard de l’âge et de l’état de santé du patient, par exemple des infections de la peau et des muqueuses ;
• En cas d’atteinte de la lignée des plaquettes:
  • Des saignements anormaux en nature et en quantité (nez, gencives) ;
  • Des hématomes fréquents ;
  • Des hémorragies cutanées (purpura) ;
• En cas d’aplasie médullaire totale, tous ces signes se retrouvent simultanément associés.

Selon la cause et le patient, l’aplasie médullaire peut évoluer très différemment. Parfois, l’aplasie reste légère à modérée et ne s’aggrave pas au fil du temps, mais reste chronique. Elle peut même guérir spontanément, après quelques années d’évolution. En revanche, elle peut aussi rapidement mettre en jeu le pronostic vital du patient et s’associer à d’autres pathologies, telles que :

• L’hémoglobinurie paroxystique nocturne (cette maladie associe une aplasie médullaire, une anémie liée à la destruction des globules rouges et la formation de caillots sanguins) ;
• Une leucémie aiguë.

Diagnostic et traitements de l’Aplasie médullaire

Quel diagnostic ?

Le diagnostic d’aplasie médullaire peut être évoqué face à des signes évocateurs d’un dysfonctionnement grave de la moelle osseuse. Il consiste à mettre en évidence :

• Le dysfonctionnement de la moelle osseuse ;
• Les répercussions sur les cellules sanguines.

Une numération formule sanguine (NFS) permet de mettre en évidence l’insuffisance de cellules sanguines, dans toutes les lignées (aplasie totale) ou seulement dans certaines lignées (aplasie partielle). Le myélogramme permet ensuite de montrer et de caractériser le dysfonctionnement de la moelle osseuse.

En fonction des résultats de ces deux principaux examens, il est possible de confirmer l’existence d’une aplasie médullaire, de déterminer si elle est partielle ou totale et d’en évaluer l’importance en fonction des répercussions sur les lignées sanguines.

La cause de l’aplasie peut également être recherchée par des examens complémentaires (test de grossesse, sérologies virales, recherche d’auto-anticorps, …).

Quels traitements ?

La prise en charge de l’aplasie médullaire est adaptée à l’intensité du dysfonctionnement de la moelle osseuse et à la vitesse d’évolution de la maladie. Certains malades nécessitent seulement une surveillance médicale rapprochée, tandis que d’autres doivent être pris en charge en urgence.

À savoir ! Dans le cas de l’aplasie médullaire liée à la grossesse, l’accouchement permet généralement de restaurer progressivement un fonctionnement normal de la moelle osseuse

La prise en charge repose sur deux axes principaux :

• Le traitement de la cause de la maladie:
  • Des médicaments immunosuppresseurs qui visent à lutter contre les origines auto-immunes de la maladie. Généralement, ces traitements sont efficaces à court terme, mais une récidive de l’aplasie reste possible ;
  • Des facteurs de croissance qui favorisent le développement des cellules sanguines ;
  • Une greffe de moelle osseuse ou greffe de cellules souches hématopoïétiques est le seul traitement curatif de l’aplasie médullaire. La moelle osseuse malade du patient est remplacée par une moelle osseuse saine, recueillie chez un donneur compatible. C’est le traitement de référence chez les sujets jeunes ;
• Les traitements des symptômes de la maladie:
  • La correction de l’anémie par des transfusions sanguines pour maintenir un taux sanguin d’hémoglobine (le pigment rouge contenu dans les globules rouges) suffisant ;
  • Des transfusions de plaquettes pour limiter les risques d’hémorragies ;
  • Une surveillance renforcée et des traitements antibiotiques dès les premiers signes d’infection pour réduire le risque d’infections graves.

Estelle B., Docteur en Pharmacie