Ulcère de jambe

L’ulcère de jambe est une plaie cutanée chronique d’origine vasculaire liée à un trouble circulatoire au niveau artériel et/ou veineux. Souvent négligé, perdurant sur des années ou récidivant régulièrement, l’ulcère n’est pas une plaie bénigne. Les retentissements potentiels sont multiples, douleurs, varice, thrombose, œdème, etc. Un ulcère nécessite une prise en charge spécifique.

Qu’est-ce qu’un ulcère de jambe ? Quelle est la différence entre un ulcère veineux et un ulcère artériel ?

L’ulcère de jambe est une plaie chronique avec une perte de substance cutanée, voire osseuse. L’affection est souvent localisée au niveau du tiers inférieur de la jambe, en dessous du genou. Elle peut être générée par un choc, un grattage voire même spontanément.

À savoir ! Les ulcères de jambe augmentent avec l’âge. Ils concernent 1% des plus de 60 ans, et 5% des plus de 80 ans.

L’ulcère de jambe est dû à une mauvaise circulation veineuse ou artérielle, voire les deux simultanément. On parle dans ce dernier cas d’ulcère mixte.

Dans tous les cas, l’ulcère de jambe est le signe d’une insuffisance veineuse chronique empêchant le sang de circuler normalement dans les vaisseaux. En effet, le sang stagne et endommage les tissus et la peau environnantes.

D’où vient l’ulcère de jambe ?

L’ulcère est la conséquence d’une destruction tissulaire liée à :

• Un défaut d’apport des éléments nécessaires à sa nutrition, principalement l’oxygène, entraînant alors une hypoxie tissulaire ;
• La présence de substances toxiques dans les cellules, non ou mal évacuées par le système veineux ou lymphatique.

Le sang veineux draine une grande partie des éléments toxiques et des déchets générés par le fonctionnement de nos cellules. Dans les troubles veineux, comme les varices ou la phlébite, il existe une pression trop importante dans les veines. Cette hyperpression veineuse provoque un œdème, empêche le retour des toxines dans les veines et ne permet donc plus leur élimination. A long terme, les toxines agressent puis tuent les cellules constituant les tissus. Les tissus se nécrosent et l’ulcère apparaît.

A noter ! Lorsque l’œdème veineux devient chronique, il conduit à une saturation du drainage lymphatique. L’œdème est dit veino-lymphatique. L’œdème veino-lymphatique entretient la chronicité de l’ulcère, c’est-à-dire qu’il favorise les récidives et empêche la cicatrisation de l’ulcère

Quant à elles, les artères permettent l’approvisionnement des cellules en éléments nutritifs, notamment en oxygène, indispensable à la vie cellulaire. L’obstruction d’une artère, dans le cadre par exemple de l’athérosclérose ou des diabètes sucrés, empêche les éléments nutritifs, dont l’oxygène, d’arriver au niveau des tissus. Les tissus, mal nourris, finissent par souffrir puis mourir, et l’ulcère apparaît.

Plusieurs facteurs sont connus pour favoriser la survenue d’un ulcère de jambe, veineux, artériel ou mixte :

• Antécédents de varices ou de thrombose veineuse profonde ;
• Activité physique insuffisante ;
• Hypertension artérielle ;
• Diabète de type 1 et diabète de type 2 ;
• Surpoids ou obésité ;
• Tabagisme ;
• Dépendance à l’alcool.

Quels sont les signes de l’ulcère de jambe ?

Il existe trois grands types d’ulcère de jambe :

• L’ulcère veineux de jambe représente 70% de l’ensemble des cas. Il correspond à une mauvaise circulation veineuse. La plaie est généralement superficielle, et ses bords sont irréguliers et enflammés. Il est plutôt localisé au niveau de la cheville, et génère des douleurs. Le diagnostic est évoqué sur l’interrogatoire (antécédent de phlébite) et l’examen du malade par la présence de varices, de modifications cutanées autour de l’ulcère évoquant la maladie veineuse (dermite, hypodermites,..). L’ulcère est évocateur lorsqu’il est unique, de grande taille, siégeant dans le tiers inférieur de la jambe, surtout s’il est derrière la malléole. Il est en général peu douloureux.

• L’ulcère artériel de jambe est plus rare puisqu’il concerne 10 % des patients. Il est en lien avec une mauvaise circulation artérielle. Il se manifeste d’abord par une petite plaie aux bords réguliers localisée sur la jambe, des pieds ou des orteils. La plaie se creuse progressivement et elle est extrêmement douloureuse. L’origine artérielle est évoquée par l’interrogatoire (recherche des facteurs de risque vasculaires et de douleurs du mollet à la marche) et l’examen du malade par l’absence des pouls, la présence de souffles vasculaires. L’ulcère est évocateur lorsqu’il est unique ou multiple, à l’emporte-pièce, de topographie suspendue. La peau péri-ulcéreuse est lisse, froide, dépilée. La douleur est intense.

• L’ulcère de jambe mixte est causé par une mauvaise circulation artério-veineuse. Les caractéristiques de l’ulcère de jambe veineux et artériel sont donc présentes. Il associe à la fois des signes d’ulcère veineux (antécédent de phlébite, présence de varices, hypodermite…) et d’ulcère artériel (abolition des pouls, douleur à la marche…).

Comment reconnaître l’ulcère de jambe ? Le diagnostic

Le diagnostic d’un ulcère de jambe est clinique. Il repose sur l’examen clinique et sur l’interrogatoire du patient.

L’interrogatoire est basé sur les antécédents personnels et familiaux du patient. Le médecin recherche l’existence de diverses pathologies comme : des varices, une thrombose veineuse profonde ou superficielle, une embolie pulmonaire, une artériopathie, un diabète, une hypertension artérielle, une dyslipidémie, un tabagisme, etc.

L’examen clinique repose sur l’analyse de l’ulcère (sa taille, son aspect, son positionnement et son stade), de la peau qui l’entoure et des conditions circulatoires du patient. Le médecin palpe les pouls (fémoral, poplité, tibial postérieur, pédieux) et mesure l’indice de pression systolique (IPS) qui correspond à la pression systolique mesurée à la cheville divisée par la pression systolique mesurée au bras. En plus d’autres critères, cette mesure permet de différencier un ulcère de jambe veineux, artériel et mixte.

Les critères suivants sont en faveur d’un ulcère veineux :

• Taille > 1cm ;
• Au niveau de la malléole ;
• Douleur légère ou modérée ;
• Nécrose rare ;
• Présence de varices et œdèmes ;
• Femme de plus de 50 ans ;
• Ulcération chronique isolée ;
• IPS (indice de pression systolique) compris entre 0,9 et 1,3 ;
• Atteinte de la peau péri-lésionnelle (aspect ocre).

Les critères suivants sont en faveur d’un ulcère artériel :

• Taille variable ;
• Douleur importante ;
• Parfois nécrotique ;
• Homme de plus de 50 ans ;
• Ulcération chronique isolée ou multiple ;
• IPS inférieur à 0,9 ou supérieur à 1,3 ;
• Peau péri-lésionnelle sèche et sans poils.

Un ulcère de jambe mixte comprend généralement les critères de l’ulcère veineux associés à des douleurs importantes ou une cicatrisation ralentie. L’enjeu de sa prise en charge repose sur l’identification de la pathologie prépondérante afin de prioriser son traitement.

Des examens complémentaires peuvent être nécessaires pour confirmer le diagnostic et rechercher des causes sous-jacentes :

• Un écho-doppler vasculaire ;
• Un bilan cardiaque ;
• La recherche de signes d’hypertension artérielle ;
• L’examen des articulations.

Quels sont les traitements de l’ulcère de jambe ?

La prise en charge d’un ulcère de jambe ne se limite pas au traitement de la plaie en elle-même. Il est indispensable de traiter également la pathologie à l’origine du trouble. Ainsi, quel que soit le type d’ulcère, sa prise en charge comprend :

• Une prise en charge adaptée de la plaie ;
• Le traitement de la cause sous-jacente de l’ulcère ;
• La prise en charge des pathologies associées (obésité, tabac, diabète, etc.) ;
• Une évaluation de l’état nutritionnel du patient pour corriger d’éventuels déficits ou carences nutritionnels.

En cas d’ulcère veineux, la priorité est d’absorber les exsudats de la plaie, et de traiter l’œdème par compression. L’infirmier procède d’abord aux soins de la plaie, puis il installe la compression. Sans cette dernière, un ulcère veineux ne guérit pas. A noter que la compression veineuse est plus adaptée sous forme de bandes de compression que de bas médicaux.

Pour un ulcère artériel dont l’IPS est inférieur à 0,8, la compression veineuse est en revanche contre-indiquée. Il faut éviter tout traumatisme et toute humidité.
À savoir ! Le traitement de l’ulcère de jambe peut être long, plusieurs semaines à plusieurs mois. Les patients peuvent être orientés vers des centres de référence en plaies et cicatrisation, notamment pour préciser les besoins en matière de compression médicale et de pansements

Un traitement chirurgical peut aussi être proposé pour traiter un ulcère de jambe. On parle de sclérothérapie pour un ulcère veineux, et de pontage pour un ulcère artériel.

Comment prévenir l’ulcère de jambe ?

L’idéal est de prévenir l’ulcère avant qu’il ne s’installe, et quand il est présent, de prévenir la récidive. La prévention passe notamment par la bonne observance des traitements des pathologies existantes dans le but d’éviter les complications. Il faut également veiller à contrôler d’autres facteurs comme :

• La consommation d’alcool et de tabac ;
• Une alimentation inadaptée ;
• La sédentarité qui aggrave l’insuffisance veineuse ;
• Le diabète et l’hypertension artérielle qui lorsqu’ils ne sont pas contrôlés entraînent une altération du système circulatoire.

Il est vivement conseillé de consulter un spécialiste dès les premiers signes (varices, jambes gonflées et lourdes, etc.) d’insuffisance veineuse, sans attendre les complications.

Estelle B., Docteur en Pharmacie