Cancer de la prostate : l’Europe tourne-t-elle la page du toucher rectal ?

Chaque mois de novembre, Movember invite les hommes à parler de leur santé. Pourtant, le cancer de la prostate reste associé, dans les esprits, au toucher rectal. Cet examen longtemps incontournable perd aujourd’hui du terrain dans les stratégies européennes de détection précoce. En France, les urologues le conservent dans leurs recommandations : la transition est donc plus progressive. Derrière ce débat, une évolution bien plus vaste se dessine, portée par le dosage du PSA mieux interprété, l’IRM, l’intelligence artificielle et les traitements radioactifs ciblés. L’objectif n’est plus seulement de découvrir davantage de cancers, mais surtout de reconnaître ceux qui nécessitent réellement une intervention.

Toucher rectal : l’Europe change de stratégie, la France reste prudente

Les recommandations européennes 2026 ne préconisent plus le toucher rectal comme examen de routine chez les hommes sans symptôme. Cela ne signifie pas qu’il est interdit ou inutile : il conserve une place lorsqu’une anomalie est suspectée ou qu’un examen clinique le justifie. L’innovation réside dans une détection précoce davantage fondée sur le risque individuel, plutôt que sur un geste pratiqué automatiquement.

En France, les recommandations 2024–2026 de l’Association française d’urologie (AFU) continuent d’associer toucher rectal et dosage sanguin du PSA dans une démarche de détection précoce individualisée, après information du patient. Les urologues français n’ont donc pas acté l’abandon de cet examen. Les approches française et européenne partagent néanmoins une priorité : éviter le dépistage de masse non concerté et limiter les examens et traitements inutiles.

Un PSA élevé ne suffit pas à diagnostiquer un cancer : une hypertrophie bénigne ou une inflammation peuvent également expliquer son augmentation. Selon l’âge, les antécédents familiaux, les résultats antérieurs et l’état de santé, le médecin peut proposer de contrôler le PSA, d’évaluer le risque et, si nécessaire, de recourir à l’IRM avant d’envisager une biopsie. Le véritable changement est là : décider plus précisément qui doit être exploré, plutôt que remplacer mécaniquement un examen par un autre.

L’IRM transforme le diagnostic

L’IRM multiparamétrique permet aujourd’hui de mieux localiser les zones suspectes avant une biopsie. L’étude française multicentrique MRI-FIRST, coordonnée notamment par Olivier Rouvière aux Hospices civils de Lyon, a contribué à établir la place de cette imagerie dans le parcours diagnostique. Elle a également montré que les biopsies ciblées sur l’IRM ne détectent pas nécessairement tous les cancers significatifs : selon le contexte, des prélèvements complémentaires restent utiles.

L’intelligence artificielle progresse elle aussi, sans remplacer le radiologue. Dans l’étude française CAD-FIRST publiée en 2024, un algorithme analysant les IRM a atteint une sensibilité de 86 % et une spécificité de 65 % pour les cancers cliniquement significatifs. Sa performance globale était proche de celle de l’évaluation experte par le score PI-RADS, sans supériorité démontrée. L’enjeu est d’aider à harmoniser les lectures, pas de confier le diagnostic à une machine.

Détecter un cancer ne signifie plus nécessairement le traiter

Tous les cancers de la prostate ne présentent pas la même agressivité. Certains évoluent très lentement. Les traiter immédiatement peut exposer à des effets indésirables urinaires ou sexuels sans bénéfice certain. Pour les formes localisées à faible risque, la surveillance active est une véritable stratégie de soins : elle repose sur des contrôles réguliers, et un traitement est proposé si des signes de progression apparaissent.

Les données françaises apportent un recul précieux. Dans la cohorte multicentrique SurACaP publiée en 2024, 86 hommes sélectionnés pour un cancer de faible risque ont été suivis pendant une durée médiane de 10,6 ans. Un patient a développé des métastases et est décédé de son cancer. Ces résultats soutiennent la surveillance active chez des patients bien choisis, mais ne permettent pas de la généraliser à toutes les tumeurs.

Le PSMA : une même cible pour voir et traiter le cancer

Pour certaines formes plus avancées, une autre innovation repose sur le PSMA, une protéine fortement exprimée par de nombreuses cellules cancéreuses prostatiques. La TEP-PSMA utilise un traceur radioactif dirigé vers cette cible pour rechercher des lésions, notamment lors d’une récidive biologique après traitement ou dans le bilan de certaines formes à haut risque. En France, plusieurs traceurs disposent d’autorisations, dont le gallium-68 gozétotide (Locametz et Illuccix) et le fluor-18 piflufolastat (Pylclari).

Le PSMA sert aussi à sélectionner des patients susceptibles de recevoir un traitement ciblant cette protéine. Cette articulation entre imagerie et traitement est appelée « théranostique » : une même caractéristique biologique aide d’abord à voir la maladie, puis à orienter sa prise en charge.

Le lutétium-177-PSMA, une nouvelle génération de traitements

Le lutétium-177 vipivotide tétraxétan, commercialisé sous le nom de Pluvicto, associe une molécule reconnaissant le PSMA à un isotope radioactif. Administré par voie intraveineuse, il délivre des rayonnements aux cellules qui expriment cette cible. Il ne s’agit ni d’une chimiothérapie classique ni d’un traitement adapté à tous les cancers de la prostate.

La distinction entre autorisations américaines et européennes est essentielle. Aux États-Unis, la FDA a élargi en mars 2025 son utilisation à certains patients avant une chimiothérapie par taxanes. En France et dans l’Union européenne, à octobre 2026, l’indication demeure plus restreinte : certains cancers métastatiques résistants à la castration, progressifs, PSMA-positifs, après traitement ciblant la voie des androgènes et chimiothérapie par taxane. Une demande d’extension européenne a été retirée en mars 2026. Les résultats prometteurs d’essais cliniques ne doivent donc pas être confondus avec une autorisation de traitement en France.

Vers une prise en charge véritablement personnalisée

D’autres pistes sont explorées : biomarqueurs sanguins et urinaires, analyses génétiques des tumeurs, IRM plus rapide et intelligence artificielle pour mieux estimer le risque d’évolution. Ces innovations n’ont pas toutes le même niveau de validation. L’IRM avant biopsie et la surveillance active sont déjà intégrées aux pratiques ; plusieurs applications de l’IA demandent encore une évaluation clinique approfondie.

La véritable avancée consiste à mieux distinguer les cancers dangereux des tumeurs peu évolutives, à éviter des examens ou traitements inutiles et à préserver la qualité de vie. À l’occasion de Movember, le message est simple : parler de sa prostate avec un professionnel de santé permet de décider quels examens sont utiles, sans faire du toucher rectal un repoussoir ni du PSA une réponse automatique.