« Reconstruction mammaire : à chaque femme son parcours »

Après une mastectomie, la reconstruction mammaire est une possibilité, pas une obligation (moins d’une femme sur trois choisit cette option). Elle peut être immédiate ou différée, plusieurs techniques existent et la décision dépend à la fois de la situation médicale et des souhaits de chaque femme. Le Dr Stephen Ellis, cancérologue radiothérapeute et directeur du Centre catalan d’oncologie à Perpignan, fait le point sur les options actuelles

Quand la reconstruction est-elle envisagée ?

Spécialiste du cancer du sein, le Dr Ellis suit de près l’évolution des techniques de reconstruction aux côtés des chirurgiens réparateurs qu’il côtoie au quotidien. Le choix du moment dépend d’abord de la nécessité ou non d’une radiothérapie après la mastectomie. « En règle générale, la reconstruction immédiate était réservée aux patientes qui ne devaient pas bénéficier de radiothérapie post-opératoire », explique le Dr Ellis, car cette dernière peut augmenter le risque de complications autour d’une prothèse posée trop tôt. Quand une radiothérapie est nécessaire, une solution fréquemment envisagée consiste à mettre en place un expandeur temporaire, gonflé progressivement pendant plusieurs mois, en attendant de pouvoir poser la prothèse définitive. Mais l’influence de la radiothérapie sur le choix du moment et de la technique varie beaucoup d’une patiente à l’autre, et ce parcours n’a rien d’automatique : la décision se prend au cas par cas, avec l’équipe soignante. Des techniques d’irradiation plus récentes, comme le VMAT, commencent par ailleurs à permettre une reconstruction plus précoce dans certaines situations, avec des premiers résultats encourageants – sans que cela soit encore une pratique généralisée.

Quelles techniques existent aujourd’hui ?

La reconstruction par prothèse reste la plus répandue, en un ou deux temps selon les cas. Mais une évolution majeure a changé la donne ces dernières années : la position de l’implant. « Historiquement, elle était souvent placée derrière le muscle pectoral », rappelle le Dr Ellis. Aujourd’hui, elle est de plus en plus souvent positionnée devant le muscle – une évolution rendue possible par des techniques de mastectomie plus fines, et qui évite les déformations liées aux contractions musculaires.

L’autre grande option est la reconstruction autologue, qui utilise les propres tissus de la patiente – peau, graisse et parfois muscle – prélevés sur différentes zones du corps, notamment le ventre, le dos ou la cuisse, pour reconstituer un volume mammaire au rendu naturel. Le lipofilling – une réinjection de graisse prélevée ailleurs sur le corps – permet ensuite d’affiner encore le rendu, en améliorant les contours et la souplesse du sein reconstruit.

Plus récente encore, la neurotisation vise à reconnecter les nerfs du lambeau prélevé aux nerfs thoraciques, pour redonner de la sensibilité au sein reconstruit – un axe de recherche qui change la philosophie même de la reconstruction. « Il y a une vingtaine d’années, on recréait un volume qui était un peu arbitraire et mal défini », résume le Dr Ellis. « Aujourd’hui, on va rechercher à reconstruire un sein naturel, mobile, souple et sensible. » Enfin, la chirurgie assistée par robot reste une technique émergente : elle permettrait des incisions plus petites et une récupération plus rapide, mais avec un temps opératoire plus long et encore peu de recul dans la littérature scientifique – elle ne constitue donc pas, à ce jour, un nouveau standard de prise en charge.

Quel est l’impact psychologique, et qui est éligible ?

L’enjeu dépasse la seule technique chirurgicale. « On ne peut pas faire l’économie de prendre en charge et de respecter la personne porteuse de cet organe pathologique », insiste le Dr Ellis, qui préside par ailleurs l’association « La Tête et les Jambes », dédiée à l’accompagnement global des patients. Les techniques actuelles permettent, pour les patientes qui le souhaitent, de retrouver une féminité et une sensibilité proches de l’originale. Mais toutes ne font pas ce choix : certaines femmes souhaitent une reconstruction, d’autres choisissent de vivre sans reconstruction, après avoir appris à s’accepter autrement.

Sur le plan médical, deux situations limitent surtout la reconstruction : le tabagisme important, qui altère la vascularisation et augmente le risque de nécrose ou de cicatrices de moins bonne qualité, et le grand âge, lorsque l’état général de la patiente ne le permet pas plus. En dehors de ces cas, « on essaiera dans tous les cas de lui proposer d’arriver à reconstruire son sein », précise le Dr Ellis.

Quel délai de récupération, et quel suivi après l’intervention ?

De la kinésithérapie peut être proposée pour travailler la mobilité et la souplesse des tissus et accompagner la récupération, selon la situation de la patiente, notamment lorsqu’un expandeur est en place – gonflé progressivement pendant 6 à 9 mois pour détendre la peau avant la pose de la prothèse définitive. Quand une radiothérapie est nécessaire, le délai total avant une reconstruction complète tourne généralement autour d’un an à un an et demi après la fin des traitements. Un délai qui peut sembler long, mais qui répond souvent aux priorités des patientes elles-mêmes : « la première chose qu’elles veulent, c’est de se débarrasser de cette maladie » – la question de la reconstruction venant, pour la plupart, dans un second temps, une fois le choc de l’annonce et des traitements passé. Certaines patientes, plus pressées, souhaitent malgré tout une reconstruction la plus rapide possible : le choix du calendrier reste alors adapté au cas par cas, en concertation avec l’équipe soignante.

Que retenir ?

• La reconstruction peut être immédiate ou différée selon le besoin ou non de radiothérapie après la mastectomie.
• Les techniques ont beaucoup évolué : implants positionnés devant le muscle, lipofilling, et neurotisation pour restaurer la sensibilité du sein reconstruit.
• Le choix de la technique et du moment de la reconstruction dépend des traitements, de l’état de santé, de la morphologie et surtout des souhaits de chaque femme.