Périménopause : la traversée dont personne ne parle

Longtemps éclipsée par la ménopause elle-même, la périménopause – cette phase de transition qui peut durer plusieurs années – reste largement méconnue, alors qu’elle est souvent plus difficile à vivre. Le Dr Silvia Horsman, gynécologue médicale et obstétricale à l’hôpital Foch, détaille les symptômes spécifiques de cette période, sa durée très variable, et les options de prise en charge disponibles aujourd’hui.

La périménopause, ou transition ménopausique, correspond à la phase de déclin progressif de la fonction des ovaires qui précède l’arrêt définitif des règles. « Elle est caractérisée par une diminution progressive de la réserve folliculaire [le stock d’ovocytes des ovaires] et de larges fluctuations hormonales, alternant phases d’excès et de carence en œstrogènes », explique le Dr Horsman. Cette phase s’accompagne d’une irrégularité progressive des cycles, et s’étend cliniquement jusqu’à un an après les dernières règles. En France, l’âge moyen de la ménopause installée se situe entre 50 et 52 ans, et la transition démarre généralement au cours de la quarantaine – même si de discrets remaniements biologiques peuvent parfois être observés dès le milieu de la trentaine.

Une durée très variable d’une femme à l’autre

« La durée médiane de la transition ménopausique est évaluée à environ 4 ans », précise le Dr Horsman. Mais cette moyenne cache de fortes disparités : chez certaines femmes, cette période peut s’étendre sur une durée nettement plus longue, dépassant parfois les 10 ans, « sans que cela ne revête de caractère pathologique. » Plusieurs facteurs influencent cette durée : plus l’entrée en périménopause est précoce, plus la transition tend à être longue. Le poids joue également un rôle – un indice de masse corporelle élevé modifie la trajectoire des hormones -, tout comme le tabagisme, qui avance l’âge d’entrée dans la transition tout en la raccourcissant.

Des symptômes qui vont bien au-delà des bouffées de chaleur

Les cycles menstruels se dérèglent en premier, se raccourcissant d’abord avant de devenir plus longs et irréguliers. Viennent ensuite les symptômes vasomoteurs – bouffées de chaleur et sueurs nocturnes -, liés à un dérèglement du thermostat interne du cerveau sous l’effet des fluctuations d’œstrogènes. Fait surprenant relevé par le Dr Horsman : ces bouffées de chaleur « débutent fréquemment alors que les taux d’œstrogènes circulants sont encore normaux, voire élevés ». Le mécanisme en cause serait l’hyperactivité de certains neurones du cerveau impliqués dans la régulation de la température du corps, déstabilisés par les toutes premières fluctuations hormonales – le thermostat interne se dérègle donc avant même que les hormones n’aient réellement chuté. D’autres manifestations, moins évidentes à relier à la périménopause, peuvent aussi survenir : un « brouillard mental » transitoire, avec une mémoire à court terme et une vitesse de réflexion diminuées – qui reviennent à la normale une fois la ménopause installée -, ainsi qu’une baisse de la libido, liée à la fois au déclin des œstrogènes et de la testostérone.

Sommeil, anxiété : périménopause ou simple stress ?

À cet âge, la fréquence du stress professionnel ou familial complique le diagnostic : impossible de tout mettre sur le compte des hormones sans discernement, souligne le Dr Horsman. Les médecins s’appuient donc sur une corrélation chronologique étroite avec les stades de la transition pour affirmer une origine hormonale, plutôt que sur le seul ressenti. Les troubles du sommeil, par exemple, culminent lors de la transition tardive et persistent après la ménopause, « indépendamment de l’âge chronologique et même en l’absence de sueurs nocturnes documentées » – autrement dit, même chez les femmes qui ne se réveillent pas en sueur la nuit. Quant aux symptômes dépressifs ou anxieux, leur risque de survenue « culmine spécifiquement durant la périménopause tardive » : la fluctuation rapide des hormones ovariennes perturberait directement l’équilibre de certains neurotransmetteurs cérébraux impliqués dans la régulation de l’humeur, rendant le cerveau plus vulnérable à cette période précise – un mécanisme biologique bien réel, qui ne doit toutefois pas empêcher d’explorer aussi les causes purement psychologiques ou sociales.

Un diagnostic avant tout clinique

« Le diagnostic de la périménopause est strictement clinique », insiste le Dr Horsman : il s’appuie sur l’interrogatoire, le relevé des irrégularités du cycle et l’évaluation des symptômes ressentis. Les dosages hormonaux, en pratique courante, sont d’une utilité limitée et ne doivent pas être systématiques – le fonctionnement erratique des ovaires à ce stade fait fluctuer les résultats d’un cycle à l’autre, rendant une simple prise de sang peu fiable à elle seule.

Quelles solutions, du THM aux alternatives non hormonales

Le traitement hormonal de la ménopause (THM) reste, selon le Dr Horsman, « la stratégie thérapeutique la plus efficace » pour les bouffées de chaleur, les troubles du sommeil associés et la sécheresse intime. Son rapport bénéfice/risque est optimal chez les femmes de moins de 60 ans, à moins de 10 ans de l’arrêt des règles, sans contre-indication majeure. La voie transdermique (patch, gel) est privilégiée, car elle limite le risque de thrombose par rapport aux comprimés. Chez les femmes qui ont toujours leur utérus, un progestatif doit systématiquement y être associé, afin de protéger la paroi utérine. La Haute Autorité de Santé a d’ailleurs confirmé en 2025 la place de ce traitement dans la prise en charge des troubles modérés à sévères, ainsi que dans la prévention de l’ostéoporose chez les femmes à risque de fracture.

Pour les femmes qui ne peuvent pas ou ne souhaitent pas suivre un THM, plusieurs alternatives existent. Une classe de médicaments récente, les antagonistes des récepteurs NK3 (comme le fézolinetant), cible directement les neurones du cerveau impliqués dans la régulation de la température, sans passer par les hormones – une piste similaire à celle d’un autre médicament, l’élinzanétant, évalué récemment pour la même indication. Certains antidépresseurs à faible dose, un anti-épileptique (la gabapentine, qui améliore aussi le sommeil) ou un antihypertenseur (la clonidine) sont également utilisés, hors de leur indication initiale.

Enfin, les approches non médicamenteuses ont toute leur place : éviction de l’alcool, de la caféine et des aliments épicés, activité physique aérobique régulière, et surtout thérapies cognitivo-comportementales, qui ont « solidement démontré leur efficacité » pour mieux tolérer les bouffées de chaleur au quotidien. Le Dr Horsman appelle en revanche à la prudence sur les produits naturels très utilisés comme les phyto-œstrogènes (soja) ou l’homéopathie : leur efficacité reste « souvent proche de l’effet placebo », et leur sécurité à long terme doit être évaluée par un professionnel.