Hospitalisation : que couvre réellement votre mutuelle ?
Le coût d’une hospitalisation peut rapidement se révéler être un gouffre financier si on est mal couvert. Si d’aucuns ont le réflexe d’utiliser un comparateur de mutuelle pour trouver celle la plus appropriée à leurs besoins, d’autres avancent à tâtons sans vraiment savoir ce que couvrent précisément les mutuelles. Cet article vous guide pour décrypter les secrets d’une bonne couverture.
Quels frais d’hospitalisation sont réellement pris en charge par une mutuelle ?
Une mutuelle est un organisme qui intervient pour compléter les frais non couverts par l’assurance maladie.
Quels sont les frais obligatoires pris en charge par l’Assurance maladie ?
En France, l’Assurance Maladie prend à sa charge une partie des frais d’hospitalisation sur la base du tarif conventionné. Plusieurs niveaux de remboursement existent :
- 100 % pour les séjours liés à une Affection de Longue Durée (ALD) ou à compter du 31ᵉ jour.
- 80 % du tarif de base pour les frais de séjour (hors forfait hospitalier).
- 70 % des honoraires des médecins et chirurgiens conventionnés.
Quels frais restent à charge sans mutuelle adaptée ?
Sans une mutuelle adaptée, plusieurs frais restent à la charge du malade comme :
- Le Ticket Modérateur (TM) : la part non remboursée par l’AMO (20 % ou 30 %).
- Le Forfait Hospitalier (FH) : une contribution journalière obligatoire, jamais remboursée par l’Assurance Maladie.
- Les Dépassements d’Honoraires : facturés par les praticiens de Secteur 2 (à honoraires libres).
- Les Frais de Confort : notamment la chambre individuelle.
Quels éléments vérifier dans un contrat de mutuelle avant une hospitalisation ?
Avant une hospitalisation, il est indispensable de savoir ce que cache votre contrat. Voici les bonnes questions à se poser :
Comment comprendre les niveaux de garantie et les pourcentages de remboursement ?
Les niveaux de garantie et de couverture s’expriment en pourcentage de la BR (Base de Remboursement).
| 100 % de la BR | Cela couvre uniquement le ticket modérateur et aucun dépassement n’est remboursé. |
| 150 % de la BR | Le ticket modérateur est couvert + 50 % au-delà de la BR permettant de couvrir partiellement les dépassements |
| 200 % de la BR et plus | Le ticket modérateur est couvert + 100 % et plus au-delà de la BR assurant ainsi des bons remboursements pour des dépassements importants chez des spécialistes. |
Comment identifier les exclusions ou limitations importantes ?
Pour identifier les exclusions ou limitations importantes au contrat, il est nécessaire de bien prêter attention aux clauses essentielles comme :
- La période de carence avant que la prise en charge hospitalière soit effective (souvent plusieurs mois).
- Les plafonds annuels auxquels se limitent les remboursements de la mutuelle.
- Les actes spécifiques non reconnus comme la pratique de certaines chirurgies excluent du contrat.
En quoi les dépassements d’honoraires impactent-ils le coût d’une hospitalisation ?
Connaître le coût d’une hospitalisation et des dépassements d’honoraires est prépondérant pour éviter les mauvaises surprises.
Comment savoir si l’établissement applique des dépassements ?
Pour savoir si l’établissement applique des dépassements, il est indispensable de demander au praticien qui intervient d’établir un devis détaillé des honoraires. Ce dernier est dans l’obligation de vous le fournir en indiquant notamment s’il est conventionné secteur 2.
Comment vérifier si la mutuelle les rembourse correctement ?
Une fois le devis établi, vous devez vérifier auprès de votre mutuelle que vous bénéficiez d’un pourcentage de la BR élevé qui vous garantit de bénéficier d’un excellent remboursement couvrant le reste à charge.
La mutuelle couvre-t-elle la chambre individuelle et les services de confort ?
Pour bien récupérer, disposer d’une chambre individuelle et de services de confort est essentiel. Il faut savoir que la chambre individuelle est un service de confort non pris en charge par l’Assurance Maladie.
La chambre individuelle est-elle systématiquement remboursée ?
Non. Sa couverture par la mutuelle s’exprime généralement par un forfait journalier par jour. Si le coût réel de la chambre est supérieur à ce forfait, la différence reste à votre charge.
Quels services annexes peuvent être pris en charge ?
Certains services de confort peuvent être inclus (télévision, lit accompagnant, téléphone). Leur remboursement est très variable et il est souvent inclus dans le forfait journalier de la chambre individuelle. Pour le savoir, il faut se référer au tableau de garanties ou se rapprocher de sa mutuelle pour connaître la prise en charge de ces frais.
Une hospitalisation est un coût financier que tout assuré se doit d’anticiper en possédant une bonne mutuelle et en comprenant les rouages des remboursements pour éviter les mauvaises surprises.
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