Dissection aortique

Une dissection aortique est une affection rare puisqu’elle représente environ 2% des urgences en cardiologie. Les manifestations sont très variables d’un individu à un autre, mais évoluent très rapidement vers le décès du patient en absence de prise en charge adaptée. Une dissection aortique est une urgence vitale, la majorité des décès se produisent dans les 12 à 24 heures. 20% des patients décèdent avant d’arriver à l’hôpital. La prise en charge peut être médicamenteuse, uniquement, ou bien associée à une chirurgie.

Définition

A propos de l’aorte

L’aorte est une grosse artère qui fait environ 3 cm de diamètre et 20 cm de longueur. Cette dernière se situe à la sortie du cœur, au niveau du ventricule gauche, on parle de « crosse aortique » et elle se prolonge jusqu’au niveau du thorax et de l’abdomen. A ce niveau, elle se subdivise en 2 parties, l’une irriguant la jambe droite et la seconde, la jambe gauche.

Cette artère permet de transporter le sang oxygéné à l’ensemble de l’organisme. Elle se subdivise, pour cela, en diverses branches dont :

• Les coronaires qui vont irriguer le cœur ;
• Les carotides et autres artères de la tête et du cou ;
• Les artères irriguant les membres, les divers organes, etc.

À savoir ! Les dissections aortiques ont plus souvent lieu au niveau de l’aorte thoracique, celle qui traverse le thorax.

Avec le vieillissement, certaines pathologies ou malformations génétiques, la paroi de l’aorte peut être fragilisée et risquer de se déchirer. On parle alors de dissection aortique.

Qu’est-ce qu’une dissection aortique ?

L’aorte est le plus gros vaisseau de l’organisme, et certainement le plus vital. Son rôle est d’acheminer l’oxygène en direction des membres et du cerveau. Peu importe l’origine, lors d’une dissection aortique, un déchirement de la paroi interne de l’aorte se produit. Celui-ci entraîne une perte brutale de sang qui va traverser la déchirure et provoquer une dissection (ou séparation) de la couche moyenne et de la couche externe de l’aorte. Il se forme alors un faux canal dans la paroi. Une dissection aortique est donc une urgence chirurgicale.

Selon leurs caractéristiques, les dissections aortiques sont classées. La classification la plus souvent utilisée est celle de De Bakey. On distingue 3 types de dissection aortique :

• Le type 1 (50% des cas) où la dissection débute au niveau de l’aorte ascendante, et s’entend au moins à la crosse aortique ;
• Le type 2 (35% des cas) où la dissection se limite à l’aorte descendante ;
• Le type 3 (15% des cas) où la dissection naît au niveau de l’aorte thoracique.

A noter qu’il existe aussi la classification de Stanford qui compte les dissections de type A qui affectent l’aorte ascendante, et de type B qui touchent l’aorte thoracique descendante.

À savoir ! Plus rarement, et habituellement chez les femmes enceintes ou après l’accouchement, la dissection peut concerner des artères isolées telles que les coronaires ou les carotides.

Quelle est la cause d’une dissection aortique ?

La cause la plus fréquente de dissection aortique est la détérioration de la paroi de l’artère en lien avec une hypertension artérielle chronique. On constate, en effet, une pression artérielle élevée chez les deux tiers des patients.

Cependant, il existe d’autres causes :

• Des pathologies héréditaires comme le syndrome de Marfan ;
• Des anomalies congénitales au niveau du cœur ou des vaisseaux sanguins, par exemple un rétrécissement de l’aorte, une valve défectueuse, une persistance du canal artériel (connexion anormale entre l’aorte et l’artère pulmonaire) ;
• L’athérosclérose ;
• Des lésions découlant d’un traumatisme antérieur comme un accident de voiture ou une mauvaise chute ;
• Le vieillissement pouvant être à l’origine d’une détérioration de la paroi des artères.

Qui est concerné ?

Une dissection aortique est plus volontiers observée chez un individu ayant une fragilité préexistante (hypertension, lésions, certaines pathologies, etc.) de la paroi de l’aorte. Les individus noirs, âgés ou hypertendus semblent être les plus à risque dans la population. Par ailleurs, on constate un pic de fréquence entre 50 et 65 ans, et entre 20 et 40 ans chez les individus atteints de certaines pathologies affectant le tissu conjonctif (par exemple, le syndrome de Marfan ou le syndrome d’Ehlers-Danlos).

Symptômes, diagnostic, traitement

Dans la majorité des cas, une dissection aortique se traduit par l’apparition brutale d’une douleur très intense au niveau de la poitrine, du dos voire jusqu’entre les omoplates. Cette douleur est souvent décrite par les patients comme « déchirante ». Cependant, la douleur liée à une dissection aortique suit la progression des lésions. Ainsi, une douleur abdominale ou au niveau du bas du dos peut laisser présager une atteinte des artères qui irriguent l’intestin.

D’autres manifestations peuvent être associées à la douleur, et varient selon la partie de la zone de l’aorte touchée, par exemple : une insuffisance cardiaque, une ischémie ou un choc hémorragique.

Diverses complications peuvent être observées en cas de dissection aortique :

• Un accident vasculaire cérébral (AVC) lorsque les artères cérébrales sont obstruées ;
• Une crise cardiaque en cas d’atteinte des coronaires ;
• Une insuffisance rénale lorsque ce sont les artères rénales qui sont touchées ;
• Des lésions nerveuses ou de la moelle épinière (paralysies) si les artères spinales sont lésées ;
• Une tamponnade (accumulation de sang dans un espace) ;
• Une insuffisance cardiaque.

Généralement, ce sont les dissections aortiques récentes, de moins de 2 semaines, qui ont le plus de risque de complications. Les complications restent, cependant, fréquentes.

Diagnostic

Dans la plupart des cas, les symptômes décrits par le patient suffisent aux médecins pour établir le diagnostic de dissection aortique. Des examens d’imagerie confirment le diagnostic de dissection aortique.

Une radiographie du thorax permet de confirmer le diagnostic. En effet, dans 90% des cas, un élargissement de l’aorte est visible à l’image. Cependant, une angiographie par TDM (tomodensitométrie) avec injection d’un produit de contraste est un examen plus fiable et rapide qui est très utilisé aux urgences.

Traitement

Avec une prise en charge adaptée et rapide, on estime que près de 80% des patients souffrant de tout type de dissection aortique sortent de l’hôpital rétablis.

Les patients ayant un diagnostic de dissection aortique sont hospitalisés en soins intensifs sans délai. Ils bénéficient ainsi d’une surveillance très étroite compte tenu du risque important de décès dans les heures qui suivent une dissection aortique. La première des mesures est de maintenir à un niveau le plus bas possible, mais suffisant, la pression artérielle et la fréquence cardiaque. En effet, cette mesure permet de limiter la propagation de la dissection. Les médicaments utilisés sont des antihypertenseurs et des b-bloquants.

Le médecin décide ensuite de l’utilité d’une intervention chirurgicale. Celle-ci est pratiquement toujours réalisée lorsque la dissection intervient au niveau des premiers centimètres de l’aorte (proche du cœur). Lorsque la dissection est non compliquée, stable et se limite à la partie descendante de l’aorte, le traitement médicamenteux suffit.

Charline D., Docteur en pharmacie

Sources