Cancer du pancréas : pourquoi la chirurgie est-elle souvent impossible au moment du diagnostic ?

La chirurgie représente aujourd’hui le seul traitement potentiellement curatif du cancer du pancréas. Pourtant, au moment du diagnostic, elle ne peut être proposée que dans une minorité de cas. En cause : un diagnostic souvent tardif, une localisation anatomique complexe et une maladie particulièrement agressive. Le point avec le docteur Brice Chanez, oncologue médical à l’Institut Paoli-Calmettes, avec le soutien de la Fondation ARC.

Le cancer du pancréas évolue longtemps sans signe d’alerte clair. « Le diagnostic est tardif parce qu’il n’y a pas vraiment de symptômes spécifiques », explique le docteur Brice Chanez, oncologue médical à l’Institut Paoli-Calmettes, avec le soutien de la Fondation ARC. Contrairement à d’autres cancers, il n’existe pas de symptôme immédiatement évocateur. « On peut palper un sein, on peut avoir du sang dans les selles dans le cancer du côlon, mais on ne peut pas palper son pancréas. »

Les premiers signes sont le plus souvent peu spécifiques. « Ce sont des altérations de l’état général qu’on retrouve dans beaucoup de cancers, mais aussi dans beaucoup d’autres maladies », précise-t-il. Fatigue inhabituelle, perte d’appétit, amaigrissement progressif peuvent s’installer sans alerter. Certains patients continuent à manger normalement tout en perdant du poids. « Les patients mangent correctement en quantité, mais perdent du poids quand même. » Ces symptômes peuvent évoluer sur plusieurs mois avant qu’un bilan ne soit réalisé.

Des signes plus évocateurs, mais souvent tardifs

Il existe des signes plus spécifiques, mais ils apparaissent généralement à un stade plus avancé. « Il y a des symptômes spécifiques comme la jaunisse, ou ictère, qui correspond à un blocage de la voie biliaire par la tumeur », explique le Dr Chanez. Cette situation concerne le plus souvent les tumeurs situées dans la tête du pancréas, qui sont statistiquement les plus fréquentes. La bile ne pouvant plus s’écouler normalement, elle passe dans le sang, entraînant un jaunissement de la peau, des urines foncées et des selles décolorées. « Des douleurs épigastriques, sous le sternum, irradiant dans le dos peuvent aussi être évocateurs d’atteinte du pancréas et des nerfs alentours par la tumeur ».

Mais lorsque ces signes apparaissent, la tumeur est souvent déjà volumineuse. « Les symptômes plus marqués sont souvent dus à une tumeur déjà grosse, parfois inextirpable », souligne l’oncologue. Dans certains cas, la maladie a déjà disséminé. « C’est une maladie invasive qui métastase notamment dans le foie ou dans le péritoine. » Ces atteintes peuvent provoquer des douleurs, une accumulation de liquide dans l’abdomen et une dégradation rapide de l’état général.

Une localisation anatomique qui complique fortement la chirurgie

Même en l’absence de métastases, la chirurgie n’est pas toujours possible. « Le pancréas est un petit organe, derrière l’estomac, à côté des voies biliaires et surtout au contact de gros vaisseaux essentiels à la vascularisation du tube digestif et du foie », décrit le Dr Chanez.

En chirurgie cancérologique, le principe est strict. « Tout ce qui est touché par le cancer doit être retiré. » Cela implique également de retirer des marges de sécurité autour de la tumeur. « Le chirurgien coupe un peu plus loin que la tumeur pour s’assurer que les marges sont saines. » Or, dans le cancer du pancréas, ces marges passent fréquemment au niveau de vaisseaux majeurs. « Ces vaisseaux, on ne peut pas les sacrifier. On ne peut pas les couper. »

Dans ces conditions, une chirurgie partielle n’a pas d’intérêt. « Enlever 90 % de la tumeur mais laisser des tissus envahis ne sert à rien. » D’autant que l’intervention est lourde. « C’est une chirurgie qui dure en moyenne huit heures, avec une mortalité de l’ordre de 2 à 4 % selon les centres, et une morbidité d’environ 30 %. » La convalescence est longue et peut retarder la mise en place d’autres traitements. « Il faut parfois deux à trois mois pour que le patient soit de nouveau en état de recevoir un traitement. »

Quand la chirurgie n’est pas possible au diagnostic

« Au moment du diagnostic, 50 % des patients ont une maladie non métastatique mais seulement 20% sont opérables d’emblée, laissant 30% qualifiés localement avancés », précise le Dr Chanez. Ces patients ne sont pas opérables immédiatement. « La tumeur est souvent au contact des organes de voisinage ou des vaisseaux, ce qui empêche une chirurgie d’emblée. »

Dans ces situations, une chimiothérapie préalable peut être proposée. « On parle de chimiothérapie néoadjuvante. Elle concerne environ 30 % des cancers du pancréas non métastatiques. » L’objectif est de tenter de réduire la tumeur et de réévaluer secondairement la possibilité d’une chirurgie.

Lorsque la maladie est métastatique, la chirurgie n’est pas indiquée. « On ne peut pas opérer les métastases dans le cancer du pancréas », rappelle le Dr Chanez. Les autres options thérapeutiques restent limitées. « La radiothérapie a beaucoup déçu. Les thérapies ciblées et l’immunothérapie n’ont pas montré de bénéfice significatif à ce jour. »

Pour l’oncologue, l’enjeu principal reste le diagnostic plus précoce. « La vraie piste, c’est de découvrir les tumeurs beaucoup plus tôt. » Il n’existe toutefois pas de dépistage organisé pour la population générale. « Les politiques de santé publique ne préconisent pas de dépistage du cancer du pancréas. » Certaines populations à risque peuvent néanmoins bénéficier d’une surveillance spécifique. « À partir de deux cas chez des apparentés au premier degré, le risque est largement augmenté. »

Avec environ 14 000 nouveaux cas par an en France pour près de 12 000 à 13 000 décès, le cancer du pancréas reste l’un des plus redoutables. « Ce n’est pas un cancer fréquent, mais c’est un cancer qui tue beaucoup », conclut le Dr Chanez.