La coronaropathie ou maladie coronarienne reste la manifestation clinique la plus fréquente de la cardiopathie ischémique (diminution de l’apport de sang artériel au niveau d’un organe) et la principale cause de morbidité et de mortalité dans le monde entier.

Elle peut se manifester par différentes pathologies comme un infarctus du myocarde, une angine de poitrine, une insuffisance cardiaque ou des troubles du rythme cardiaque.

Malgré des progrès majeurs dans le traitement de la maladie coronarienne et une diminution significative du taux de mortalité, la maladie coronarienne demeure la cause de décès la plus fréquente dans l’Union Européenne avec 19% des décès chez les hommes et 20% des décès chez les femmes en 2015.

Coronaropathie

Définition de la coronaropathie

La coronaropathie appelée aussi maladie coronarienne ou insuffisance coronarienne ou encore cardiopathie ischémique fait référence à un rétrécissement des vaisseaux sanguins qui irriguent le cœur. Ces vaisseaux sanguins sont appelés artères coronaires et vont permettre au muscle cardiaque de fonctionner grâce à l’apport d’oxygène nécessaire au fonctionnement des cellules cardiaques.

Lorsque ces artères se bouchent à cause d’un caillot sanguin ou de plaques d’athérome, les cellules cardiaques ne sont plus alimentées et meurent (se nécrosent), ce qui conduit à l’infarctus du myocarde.

À savoir ! Le cœur est un muscle appelé myocarde, ce tissu musculaire est composé de cellules appelées cardiomyocytes ventriculaires qui sont très sensibles au manque d’oxygène.

Facteurs de risques et prévention

Il existe différents facteurs de risques, certains sont immuables comme le sexe (avant la ménopause, l’homme est plus exposé au risque cardiovasculaire que la femme), l’âge et l’hérédité (cas d’infarctus ou d’accidents vasculaires dans l’environnement familial proche). Douleur cardiaque

D’autres sont relatifs à l’environnement et à notre mode de vie comme une alimentation trop riche en graisses, le tabagisme, l’hypertension artérielle (HTA), le diabète, la sédentarité ou le stress.

  1. Le tabac : dès la première cigarette, le tabac est délétère pour les artères. Il induit un rétrécissement des artères, facilite la formation de caillots et l’apparition de troubles du rythme cardiaque.
  2. L’hypertension artérielle : l’hypertension artérielle se définit par une pression artérielle trop élevée sur les parois et dont l’origine peut être multifactorielle comme le poids, l’alimentation, l’âge, le sexe ou l’hérédité. L’hypertension artérielle est définie par une valeur de pression systolique (pression lors de la contraction du cœur et expulsion du sang dans les artères) supérieure à 140 mmHg ou 14 cmHg et/ou une pression diastolique (pression lors du relâchement du cœur et de son remplissage) supérieure à 90 mmHg ou 9 cmHg. Elle altère les artères et accélère la formation de plaques d’athérome.
  3. La dyslipidémie : elle correspond à une perturbation des taux de lipides dans la circulation sanguine. Les lipides se dissocient en triglycérides et lipoprotéines (LDL-cholestérol et HDL-cholestérol) et jouent un rôle prépondérant dans l’obstruction des artères. Le LDL-cholestérol favorise l’athérosclérose, à l’inverse le HDL-cholestérol a un rôle protecteur. Un taux élevé de cholestérol (hypercholestérolémie) et de triglycérides (hypertriglycéridémie) augmente le risque de crise cardiaque en se déposant dans les coronaires et en diminuant le flux sanguin. Un régime alimentaire riche en matières grasses saturées est souvent à l’origine de ce déséquilibre.
  4. L’obésité : le surpoids favorise d’autres facteurs de risque comme le diabète, l’hypertension ou la dyslipidémie. Les personnes qui présentent un Indice de Masse Corporelle (IMC) égal ou supérieur à 30 kg/m² présente un risque accru. L’IMC est un indice basé sur le poids et la taille qui permet de mesurer la corpulence d’une personne. L’obésité abdominale est un autre indicateur, elle se mesure au niveau du tour de taille. S’il est de plus de 102 cm pour les hommes et plus de 88 cm pour les femmes, il est associé à un risque plus important de coronaropathie.
  5. La sédentarité : notre mode de vie actuel contribue à la sédentarité avec des déplacements, activités professionnelles et domestique statiques et un manque d’exercice physique pendant les périodes de loisirs. Ces comportements amènent au développement de coronaropathies. Il est recommandé, pour tout individu, femme ou homme, quel que soit son âge, une activité physique au minimum de 30 minutes de marche rapide au moins 5 jours par semaine.
  6. Le diabète : le diabète est l’incapacité de l’organisme à produire suffisamment d’insuline ou à y réagir de façon correcte. Il correspond à une glycémie (taux de sucre dans le sang) au moins supérieure à 1.26 g/l à jeûn sur deux mesures. Il existe deux types de diabètes, le diabète de type 1 qui se déclare rapidement et survient essentiellement chez les enfants et les jeunes adultes et le diabète de type 2 qui peut se déclarer plus tard et générer des complications sans avoir été diagnostiqué. Lorsque le diabète n’est pas pris en charge correctement, l’excès de sucre dans le sang endommage les parois artérielles.
  7. L’alcool : l’alcool contribue à augmenter le taux de HDL-cholestérol et peut avoir un effet protecteur contre les crises cardiaques s’il est consommé avec modération. Il est recommandé pour les hommes de ne pas consommer plus de 3 verres par jour et 2 verres pour les femmes. La consommation excessive de boissons alcooliques augmente la tension artérielle et le taux de triglycérides et contribue à d’autres facteurs de risque.
  8. Le stress : le stress peut augmenter la tension artérielle et le risque de maladie cardiaque. Le stress peut également induire des comportements tel qu’une alimentation excessive ou le tabagisme.

Symptômes et complications

Les symptômes d’une coronaropathie peuvent être :

  1. Une pression ou une douleur constrictive au centre de la poitrine essentiellement au niveau du sternum.
  2. Une douleur qui irradie de la poitrine jusque dans les épaules, les bras, le dos ou la mâchoire.
  3. Un essoufflement à l’effort accompagné d’une douleur.

La maladie coronarienne est associée à plusieurs complications en fonction de la gravité de la maladie, dont figurent les angines de poitrine (ou angor) :

  1. L’angine stable ou chronique est le résultat d’une insuffisance temporaire du flux sanguin vers le muscle cardiaque causée par le rétrécissement d’un vaisseau qui bloque la circulation. L’angor est stable lorsqu’il survient toujours pendant des efforts de même intensité. La douleur thoracique survient de manière prévisible, par exemple lors d’une activité physique ou d’un stress émotionnel, lorsque le cœur travaille plus fort et exige un débit sanguin accru. A l’arrêt de l’activité ou du stress, le flux sanguin se rétablit et les symptômes s’estompent rapidement sans que le cœur soit endommagé.
  2. L’angine instable ou aiguë ou encore syndrome coronarien aigu (SCA) est causée par une rupture soudaine d’une plaque d’athérome, ce qui entraîne la formation d’un caillot par une accumulation de plaquettes à l’endroit de la rupture. L’encombrement de l’artère va diminuer le flux sanguin jusqu’à ce que l’accumulation de plaquettes bloque complètement le flux sanguin et entraîne un infarctus du myocarde (crise cardiaque). Les symptômes se manifestent de façon brusque, inattendue et imprévisible. Les symptômes peuvent se manifester à la suite d’un petit effort ou au repos.

Formation du caillot sanguin

Diagnostic et examens complémentaires

Le diagnostic repose en première intention sur un interrogatoire du patient, des examens cliniques qui peuvent se réaliser au cours d’un effort ou encore l’identification par imagerie des zones du cœur qui manque de sang à l’effort.

Les analyses sanguines

Certains biomarqueurs comme la troponine sont libérés par les cellules cardiaques et se retrouvent dans la circulation sanguine à partir de 3 heures après la mort des cellules et restent pendant 5 à 10 jours. Ces concentrations de biomarqueurs peuvent aider à déterminer l’ampleur des dommages cardiaques et le moment de leur survenue.

Un électrocardiogramme (ECG) au repos Electrocardiogramme

C’est un des examens principaux et non invasif, effectué pour analyser le rythme cardiaque. Ce test enregistre l’activité électrique du cœur grâce à des électrodes placées sur la peau. Les cellules cardiaques qui ont subi une lésion ne transmettent pas d’impulsions électriques et l’ECG peut montrer qu’une crise cardiaque a eu lieu ou se prépare.

L’épreuve d’effort

Cet examen permet de vérifier l’activité du cœur pendant une épreuve d’effort. Ce test consiste à marcher sur un tapis roulant ou à pédaler sur un vélo stationnaire et de mesurer l’activité électrique cardiaque par l’intermédiaire d’un électrocardiogramme. Il est généralement prescrit après un infarctus du myocarde afin de surveiller le fonctionnement du cœur.

Une échocardiographie transthoracique

Ce test utilise des ondes sonores afin de produire une image du cœur. Ces ondes sonores rebondissent sur l’organe et sont réfléchies à travers la paroi de la cage thoracique, ce qui aide à déterminer si une région du cœur a été endommagée par une crise cardiaque.

IRM cardiaque

Il est réalisé chez les patients chez qui l’échocardiographie transthoracique n’a pas permis d’évaluer correctement la situation. Il peut également être utilisé pour décrire des anomalies cardiaques structurelles et évaluer la fonction ventriculaire ainsi que l’irrigation du muscle cardiaque (myocarde) par les artères coronaires.

Une angiographie coronarienne ou coronarographie

Cet examen est considéré comme l’examen par excellence afin de visualiser l’anatomie et le rétrécissement des artères coronaires. Cependant des études ont montré une importante variabilité inter-observateur dans le classement de la sténose (rétrécissement permanent du diamètre d’une artère lié à une pathologie) de l’artère coronaire. Elle ne peut pas non plus déterminer si une plaque d’athérosclérose est stable ou sur le point de se rompre.

Un produit de contraste est injecté dans les artères coronaires grâce à un cathéter (long tube mince) remonté au niveau du cœur à partir de l’aine (jambe) ou du bras. Le produit de contraste rend les artères visibles et permet de révéler les sections rétrécies ou bouchées. Durant cet examen, un geste de revascularisation par angioplastie avec implantation d’un stent (petits ressorts métalliques) peut être réalisé.

Principaux traitements

Selon la gravité de la coronaropathie, le traitement sera médicamenteux ou bien associé à une chirurgie.

Chez les patients avec un faible risque d’obstruction des coronaires, la survenue de la douleur peut être limitée grâce à des médicaments vasodilatateurs des artères coronaires.

Chez les patients avec un risque plus élevé ou en cas de symptômes persistants et malgré un traitement médicamenteux, la chirurgie peut se révéler nécessaire pour rétablir une circulation sanguine normale au niveau des artères coronaires. En l’absence de facteurs de risque particuliers, un traitement médicamenteux est généralement prescrit en première intention.

Prise en charge médicamenteuse

Les médicaments bêta-bloquants sont habituellement proposés en première intention sauf contre-indication. Les anti-calciques sont indiqués en cas d’intolérance des bêta-bloquants ou en association. Les autres classes thérapeutiques sont prescrites comme adjuvants en cas d’efficacité insuffisante des bêta-bloquants.

  1. Les bêta-bloquants : ils agissent en diminuant la consommation d’oxygène du myocarde par diminution de la fréquence cardiaque.
  2. Les inhibiteurs calciques : ils agissent en diminuant la pression artérielle.
  3. Les anti-agrégants plaquettaires : les anti-agrégants comme l’aspirine ou le clopidogrel empêchent la formation de caillots au niveau des plaques d’athérome qui peuvent obstruer une artère coronaire et conduire à l’infarctus du myocarde.
  4. Les hypocholestérolémiants : les statines sont généralement associées à des mesures hygiéno-diététiques afin de prévenir le risque de récidive.

Prise en charge chirurgicale

Un traitement chirurgical peut être réalisé lorsqu’il y a une gêne fonctionnelle importante ou un risque majeur mettant en jeu le pronostic vital. Il existe différentes techniques visant à restaurer le diamètre artériel initial, et irriguer ou reperfuser la zone lésée :

  1. L’angioplastie ou dilatation artérielle: c’est une opération courante avec un taux de succès élevé. Il s’agit d’introduire un cathéter muni d’un ballonnet dans l’artère bouchée, il est ensuite gonflé afin de dilater l’artère rétrécie. Cette opération peut être complétée par la mise en place d’un stent placé lors du gonflement du ballonnet au contact du rétrécissement (le stent est monté autour du ballonnet). Le stent va permettre de récupérer et maintenir le diamètre initial de l’artère et retrouver un approvisionnement sanguin optimal des cellules cardiaques. Certains stents sont dit actifs car ils libèrent de façon prolongée un principe actif.

Le principe actif est un agent cytostatique, parfois doté de propriétés anti-inflammatoires et/ou immunosuppressives. L’accès à l’artère coronaire se fait à travers l’aine ou la partie supérieure du bras. Le ballonnet est ensuite dégonflé et retiré.

À savoir ! Un agent cytostatique est une substance qui bloque le fonctionnement ou la multiplication cellulaire.

Schéma explicatif de l'angioplastie

  1. Chirurgie par pontage aorto-coronaire: les pontages coronaires correspondent à un court-circuit entre l’aorte et l’artère coronaire en aval de la sténose. Ils sont pratiqués avec ou sans (pontage à cœur battant) utilisation d’une circulation extracorporelle (arrêt cardiaque, dérivation transitoire du flux sanguin vers un cœur artificiel).

Cette opération consiste à faire dériver le flux sanguin entre l’aorte (artère la plus volumineuse de l’organisme) et l’artère coronaire obstruée. Elle est réalisée au moyen d’un fragment veineux (veine saphène), artériel (artères mammaires) ou d’une prothèse. Elle permet le passage du sang de l’artère saine en amont jusqu’à l’artère perméable en aval. Le sang pourra ainsi circuler au-delà de l’obstruction de l’artère coronaire malade.

Adaptation du mode de vie

En complément de ces traitements, un changement du mode de vie est nécessaire (perte de poids, arrêt du tabac, mesures hygiéno-diététiques contre le cholestérol…) pour réduire les risques d’obstruction des coronaires et de récidives d’angor ou d’infarctus.

Clément G., Ingénieur Biomédical

– Cardiovascular disease in Europe – Epidemiological update 2015. Eur Heart J. Townsend N, Nichols M, Scarborough P, Rayner M. Le 25 août 2015.
– Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. Le 29 août 2015.