trisomie

Jusqu’à présent la trisomie 21, aussi appelée syndrome de Down ou mongolisme, était directement diagnostiquée au cours d’une grossesse par amniocentèse. Depuis peu, le recours à cet examen invasif est limité grâce à une toute nouvelle technique : le test de Dépistage Prénatal Non-invasif (DPNI) pour lequel une simple prise de sang suffit.

Définition

Rappels sur la trisomie 21

La trisomie 21 est une maladie congénitale résultant d’une anomalie chromosomique.  Cette pathologie incurable touche près d’un enfant sur 650, avec un risque qui augmente de façon importante avec l’âge de la mère. En Europe, on compte 400 000 patients atteints de trisomie 21. En France, le nombre de naissances trisomiques est évalué à 1 sur 2000 naissances. Le plus souvent, cette pathologie est due à la présence d’un chromosome en plus. Ainsi, les trisomiques possèdent 47 chromosomes au lieu de 46.

Les symptômes de la trisomie 21 sont caractéristiques. Dès la naissance, on constate chez la plupart des nouveau-nés atteints les signes physiques de la maladie : des yeux plus écartés et une fente palpébrale (du coin interne au coin externe de l’oeil) oblique bordée en dedans par un repli cutané (l’épicanthus). Par ailleurs, l’arrière de la tête est large et aplati, le visage plus rond, le nez est petit et retroussé et la langue, qui ressort souvent de la bouche, est volumineuse. Les enfants trisomiques sont également de petite taille. La croissance des patients est lente, et la puberté tardive. D’autres symptômes s’associent aux caractéristiques physiques : des troubles de la sensibilité (la douleur est moins ressentie), des troubles métaboliques (hypoglycémie, carences en vitamines) et une hypotonie musculaire. Un déficit immunitaire est très souvent présent chez les enfants trisomiques, ils sont plus fragiles aux infections. Certains patients peuvent souffrir de malformations, généralement cardiaques. Les trisomiques sont aussi plus sujets aux leucémies aiguës et au vieillissement précoce (troubles de la vue, troubles auditifs, sénilité). Le quotient intellectuel des patients trisomiques varie entre 30 et 80.

La trisomie 21 est une maladie incurable pour laquelle il n’existe donc aucun traitement spécifique. La prise en charge repose sur un accompagnement adapté des patients afin d’améliorer leur qualité de vie.

Le diagnostic de trisomie 21 est évoqué devant la présence de certains symptômes caractéristiques chez un enfant. L’établissement d’un caryotype (carte d’identité génétique) est nécessaire pour confirmer le diagnostic. Le diagnostic prénatal est possible pour cette pathologie. Pendant longtemps, et jusqu’il y a peu, il reposait uniquement sur une analyse des cellules du liquide amniotique obtenu par amniocentèse aux alentours de la 17ème semaine d’aménorrhée.

Qu’est-ce qu’un DNPI ?

Le Dépistage Prénatal Non-Invasif ou DPNI est un test de dépistage pour la trisomie 21, mais aussi les trisomies 13 et 18, moins connues. Ce test repose sur la présence d’ADN fœtal dans le sang maternel. Ce dépistage est possible grâce au développement d’une nouvelle méthode (Next Generation Sequencing) capable de compter l’intégralité des séquences génétiques présentes dans un échantillon de sang maternel, et donc de détecter la présence d’une anomalie génétique. Ce test recherche une surreprésentation du nombre de copies du chromosome 21 (chromosome concerné en cas de trisomie 21) au sein de l’ADN libre circulant dans le sang maternel.

Ce test est rapide, fiable (les faux négatifs sont estimés à 0,08% seulement) et non invasif puisqu’une simple prise de sang est suffisante. Cette dernière est réalisable dès la 10ème semaine d’aménorrhée.

En pratique

En 2017, la Haute Autorité de Santé (HAS) publiée déjà des recommandations concernant la place des tests ADN dans le sang maternel pour le dépistage de la trisomie 21 chez le fœtus. L’arrêté du 27 janvier 2018 permet désormais le remboursement du DNPI à compter du 18 janvier 2019.

La procédure en vigueur aujourd’hui est le dépistage combiné du 1er trimestre basé sur la mesure échographique de la clarté nucale et le dosage des marqueurs sériques. A l’issue de cela, lorsque le risque estimé est supérieur à 1/250, une confirmation diagnostic par la réalisation d’un caryotype fœtal est proposée. C’est à ce niveau qu’intervient le changement. En effet, auparavant, cette confirmation nécessitait la réalisation d’un examen invasif (amniocentèse ou choriocentèse) qui comporte des risques de perte du fœtus. On estime que sur 18 500 examens invasifs réalisés en 2014, 750 d’entres eux ont confirmé une trisomie, soit 1 cas pour 25 examens invasifs réalisés. Aujourd’hui, le DNPI permet de limiter le recours à l’amniocentèse.

À savoir ! L’objectif du DNPI est de limiter le recours à l’amniocentèse, cependant il ne remplace pas l’amniocentèse pour autant. En effet, un résultat positif au DNPI nécessite tout de même une confirmation par amniocentèse.

Finalement, la HAS recommande qu’un DNPI soit proposé à toutes les femmes enceintes dont le niveau de risque de la trisomie 21 fœtale est supérieur à 1/1000 après un dépistage combiné du 1er trimestre (ou à défaut un dépistage par les marqueurs seuls du 2e trimestre). Ce risque est estimé en fonction de trois critères : l’âge de la mère, le dosage des marqueurs sériques et la mesure de la clarté nucale (espace situé à l’arrière de la nuque de l’embryon). Il est également préconisé qu’un caryotype fœtal soit proposé d’emblée à toutes les femmes enceintes dont le niveau de risque de la trisomie 21 dépasse 1/50. Les nouvelles dispositions de l’arrêté de décembre 2018 sont donc bien en accord avec les volontés de la HAS.

Le DNPI représente une innovation importante. Il permet d’améliorer les performances du dépistage de trisomie 21 fœtale en augmentant le taux de détection et en permettant un diagnostic plus précoce. Par ailleurs, il permet de diminuer le nombre de faux positifs des anciennes procédures de dépistage et le nombre d’examens invasifs réalisés (et par extension le nombre de pertes fœtales associées à l’amniocentèse).

Dans l’idéal, les modalités de dépistage et de diagnostic d’une trisomie 21 doivent être expliquées à la future maman, ou au couple, au cours de la première consultation lors de la grossesse. Il est essentiel d’évoquer dès cette première rencontre l’ensemble des étapes possibles du dépistage afin de diminuer l’anxiété des futurs parents, et de leur laisser un temps de réflexion suffisant pour la prise de décision. En effet, l’information délivrée par les médecins et autres professionnels de santé a pour objectif de permettre à chacun de comprendre ce qu’est la trisomie 21. Il est important de préciser les modalités de dépistages existantes avec leurs avantages et leurs inconvénients. La notion de risque doit également être bien comprise des patientes, avec une distinction claire entre risque et diagnostic de certitude. Enfin, les professionnels de santé doivent également faire connaître les modalités de prise en charge de la pathologie et les aides dont peuvent bénéficier les familles.

À savoir ! La HAS diffusera prochainement un document expliquant aux femmes enceintes le déroulement du dépistage et du diagnostic de la trisomie 21. Il pourra être remis lors de la première consultation, en écho aux explications apportées.

Charline D., Docteur en pharmacie

– Trisomie 21. Larousse. Consulté le 31 janvier 2019.
– Trisomie 21. Orphanet. Consulté le 31 janvier 2019.
– Trisomie 21 – Les tests ADN libre circulant intégrés dans le dépistage.HAS. Le 17 janvier 2019.
– Trisomie 21 – Un dépistage plus performant et moins invasif.HAS. Le 22 janvier 2019.