Trisomie 21

La trisomie 21, également appelé le syndrome de Down, est une anomalie chromosomique définie par l’existence d’un troisième exemplaire, partiel ou entier, du chromosome 21. Trisomie la plus fréquente, elle peut être détectée avant la naissance grâce au dépistage prénatal. Elle entraîne des conséquences physiologiques et physiques, mais expose aussi à un risque accru de certaines pathologies. Une prise en charge et un suivi spécifique sont capitaux pour améliorer la qualité de vie des enfants atteints.

Anomalies chromosomiques et trisomie 21

Les hommes et les femmes possèdent normalement 23 paires de chromosomes, avec deux chromosomes X chez la femme et un X et un Y chez l’homme. Les anomalies chromosomiques correspondent aux deux situations suivantes :

• La présence d’un chromosome supplémentaire sur une paire : la trisomie ;
• L’absence d’un chromosome sur une paire : la monosomie.

Ces anomalies surviennent au moment de la formation des gamètes, spermatozoïdes ou ovules.

La trisomie 21, encore appelée le syndrome de Down, est une anomalie chromosomique liée à la présence d’un chromosome supplémentaire sur la 21^ème paire de chromosomes.

Parallèlement à la trisomie 21, d’autres trisomies existent :

• La trisomie 18, ou syndrome d’Edward, est marquée par des malformations congénitales très importantes au niveau du cœur, de l’appareil digestif, des reins, des yeux, des muscles, des mains et des pieds. Elle touche 4 fois plus de filles que de garçons et est de mauvais pronostic, puisque la majorité des enfants décèdent avant l’âge de 1 an.
• La trisomie 13, ou syndrome de Patau, entraîne différentes malformations congénitales au niveau des mains, du cœur et du cerveau. Selon la forme de la trisomie 13, certaines de ces malformations sont rapidement mortelles et 97 % des enfants atteints meurent ainsi avant l’âge de 6 mois.
• La trisomie 8 associe un retard mental modéré avec une forme particulière du visage et des troubles ostéo-articulaires.
• La trisomie 22 est létale si la trisomie est complète. Si elle est incomplète, l’enfant peut présenter un retard de développement, des troubles de la croissance, des malformations importantes (visage, cœur, poumons, tube digestif) et des problèmes oculaires.
• La maladie de Klinefelter est une trisomie des chromosomes sexuels (deux chromosomes X et un Y). L’enfant est un garçon stérile.
• La maladie triplo X correspond à la présence de trois chromosomes X. L’enfant est une fille stérile.

Aujourd’hui les trisomies 18, 13 et 8 sont généralement dépistées avant la naissance, grâce aux échographies obstétricales et au dépistage prénatal.

Épidémiologie de la trisomie 21

Les anomalies chromosomiques d’une manière générale touchent environ sept naissances sur mille et sont à l’origine de près de la moitié des fausses-couches spontanées survenant au cours du premier trimestre de la grossesse.

La trisomie 21 est la plus fréquente des trisomies. La prévalence à la naissance est actuellement estimée en France à 1 cas sur 2 000 naissances vivantes. Elle a notablement diminué depuis la mise en place du dépistage prénatal.

À noter ! La trisomie 21 n’est pas considérée comme une maladie, même si cette anomalie chromosomique entraîne des conséquences physiques et physiologiques pour les personnes atteintes.

Diagnostic et les différents types de trisomie 21

Après la naissance, le diagnostic de la trisomie 21 est basé sur la réalisation et l’étude du caryotype (carte des chromosomes d’un individu) à partir d’un prélèvement sanguin (étude des chromosomes des noyaux de certains globules blancs).

Selon la nature de l’anomalie chromosomique, les spécialistes distinguent plusieurs formes de trisomie 21 :

• La trisomie 21 libre (95 % des cas), homogène ou en mosaïque, résulte d’un incident génétique au moment de la formation des ovules ou des spermatozoïdes avant la fécondation. L’un des parents, le plus souvent la mère, transmet alors un chromosome 21 supplémentaire (trisomie libre). Si toutes les cellules de l’organisme de l’enfant ont 47 chromosomes au lieu de 46, la trisomie est dite homogène, tandis qu’elle est dite en mosaïque lorsque certaines cellules ont 47 chromosomes et d’autres 46.
• La trisomie 21 non libre ou par translocation (5 % des cas) correspond à la situation où le chromosome 21 supplémentaire n’est pas libre, mais lié à un autre chromosome (chromosome 21 transloqué). Dans la moitié des cas, cette translocation est héritée de l’un des parents. Le parent concerné a bien deux chromosomes 21, mais l’un d’eux est lié à un autre.
• La trisomie 21 partielle, beaucoup plus rare, représente le cas où seule une portion de chromosome 21 est en excès. L’enfant atteint ne présente alors que certains signes de la trisomie 21.

Conséquences physiques et physiologiques de la trisomie 21

Les conséquences physiques et physiologiques de la trisomie 21 varient d’une personne à l’autre :

• Une hypotonie musculaire (baisse du tonus musculaire) présente dès la naissance et associée à une hyperlaxité ligamentaire (mouvements articulaires excessifs) ;
• Des signes morphologiques caractéristiques :
  • Un visage rond avec un petit nez à la racine aplatie, un épicanthus (repli vertical de la peau qui s’étend de la paupière supérieure jusqu’au bord du nez) et des fentes palpébrales en haut et en dehors ;
  • Une nuque plate ;
  • Des mains et des pieds petits, avec un pli palmaire unique bilatéral (60 % des cas) ;
• Des troubles de la croissance : taille normale à la naissance, avant un ralentissement de la croissance, avec une taille définitive inférieure à la normale ;
• Des malformations congénitales :
  • Une malformation cardiaque (canal atrio-ventriculaire) dans près de 40 % des cas ;
  • Une malformation digestive (atrésie duodénale) ou rénale plus rarement ;
• Une cataracte congénitale ;
• Une déficience intellectuelle variable, souvent légère ;
• Un retard de développement psychomoteur.

Parallèlement, les personnes atteintes de trisomie 21 présentent un risque accru de développer certaines pathologies par rapport à la population générale :

• Certaines maladies infectieuses, en particulier ORL (otites séreuses chroniques) ;
• Des problèmes visuels (myopie, strabisme, hypermétropie, cataracte) ;
• Une surdité précoce pouvant survenir dès l’enfance ;
• Des maladies neurologiques telles que l’épilepsie ou le syndrome de West (forme particulière d’épilepsie de l’enfant), mais aussi la maladie d’Alzheimer ;
• Certaines maladies auto-immunes et/ou endocriniennes, comme l’hypothyroïdie, l’intolérance au gluten, le diabète, ou encore l’alopécie (accélération de la chute des cheveux ou des poils) ;
• Les apnées du sommeil) ;
• Certaines maladies du cœur ;
• Des problèmes dentaires (retard de poussée dentaire, dents définitives manquantes, maladie parodontale) ;
• Des problèmes digestifs :
  • Un reflux gastro-œsophagien ;
  • La maladie de Hirschsprung (maladie affectant la partie terminale du côlon et se traduisant par des signes d’occlusion intestinale) ;
• Des leucémies ;
• Certains troubles ostéo-articulaires, comme la scoliose.

Dépistage prénatal et facteurs de risque de la trisomie 21

Seuls deux facteurs sont reconnus comme des facteurs de risque de trisomie 21 :

• La présence d’une anomalie chromosomique (chromosome 21 lié à un autre chromosome) chez l’un des parents ;
• L’âge maternel au moment de la fécondation : le risque passe de 1 cas sur 1 500 naissances à 20 ans à 1 cas sur 100 à 40 ans.

Les parents qui ont déjà eu un enfant atteint de trisomie 21 peuvent bénéficier d’analyses génétiques et de conseils génétiques pour évaluer le risque potentiel de survenue de trisomie 21 lors d’une prochaine grossesse. Mais dans la grande majorité des cas, la trisomie 21 survient de manière purement accidentelle.

En France, toutes les femmes enceintes, quel que soit leur âge, sont systématiquement informées de la possibilité de recourir au dépistage de la trisomie 21 fœtale. Depuis 2009, le dépistage prénatal de cette anomalie chromosomique repose sur un dépistage combiné (appelé également tri test) associant :

• La mesure de la clarté nucale lors de la première échographie obstétricale (à la fin du premier trimestre de grossesse).
• Le dosage de marqueurs sériques (deux protéines dosées dans le sang maternel utilisées pour calculer le risque de trisomie 21).

En combinant les résultats de ces deux examens avec l’âge maternel, il est possible de calculer un niveau de risque pour les femmes d’avoir un enfant porteur de la trisomie 21. Si le risque calculé est supérieur à 1 sur 250, un examen complémentaire est alors proposé à la femme enceinte pour confirmer ou infirmer le résultat :

• Une choriocentèse ou biopsie du trophoblaste entre 13 et 15 semaines de grossesse : prélèvement des villosités choriales (tissu précurseur du placenta) ;
• Une amniocentèse à partir de 15 semaines de grossesse : prélèvement de liquide amniotique.

Ces deux examens permettent d’établir avec certitude l’existence ou l’absence de trisomie 21. Cependant, bien que courants, ces examens peuvent provoquer des complications, notamment la perte du fœtus.

À savoir ! Le niveau de risque calculé par le dépistage combiné reste indicatif. Un risque faible ne signifie pas qu’il n’y a aucun risque de trisomie 21, et inversement un risque élevé ne signifie pas forcément que l’enfant est porteur de la trisomie 21.

Depuis 2017, un nouveau dépistage prénatal peut être proposé aux femmes : le test ADN libre circulant. Il consiste à analyser le caryotype du fœtus en isolant le sang fœtal présent en très faible quantité dans le sang maternel. Il est donc réalisé à partir d’une prise de sang effectuée chez la femme enceinte.

Le test ADN libre circulant est actuellement recommandé uniquement chez les femmes dont le niveau de risque estimé grâce au dépistage combiné est compris entre 1 sur 1 000 et 1 sur 51. Chez les femmes dont le risque est supérieur à 1 sur 51, l’étude du caryotype après choriocentèse ou amniocentèse reste recommandée en première intention. Ces recommandations sont susceptibles d’évoluer dans les années à venir, en fonction des résultats des évaluations en cours pour les différents tests.

Prise en charge de la trisomie 21

Une prise en charge adaptée et un suivi médical particulier sont nécessaires dès la naissance pour prévenir les risques de complications et offrir la meilleure qualité de vie possible aux enfants porteurs de la trisomie 21. Un projet coordonné et personnalisé, avec une intégration scolaire et sociale en milieu ordinaire, est crucial. À l’âge adulte, un accompagnement reste souvent nécessaire.

La prise en charge repose sur une complémentarité de diverses approches thérapeutiques :

• L’orthophonie ;
• La kinésithérapie ;
• La psychomotricité ;
• La psychologie non seulement pour l’enfant mais aussi pour son entourage ;
• Un suivi médical rigoureux, notamment sur les plans cardiaque, infectieux et dentaire.

Actuellement l’espérance de vie des personnes atteintes de trisomie 21 dépasse en moyenne les 50 ans, avec une augmentation de 1,7 année tous les ans.

Estelle B., Docteur en Pharmacie

Sources