Appendicite aiguë

L’appendicite aiguë est une inflammation infectieuse de l’appendice. Elle survient généralement chez les jeunes et implique le plus souvent une intervention chirurgicale, pour retirer l’appendice infecté.

Son diagnostic peut être compliqué dans un certain nombre de situations. La prise en charge médicale est importante pour prévenir tout risque de complications graves, en particulier de péritonite.

Appendice et appendicite aiguë

L’appendicite aiguë est une inflammation brutale de l’appendice iléo-cæcal. L’appendice est une portion de l’intestin en forme de petit diverticule ouvert sur l’extrémité du colon droit (le cæcum), sous la zone d’abouchement de l’intestin grêle (l’iléon). Il mesure une dizaine de cm de long sur quelques mm de large. Dans la majorité des cas, l’appendice se situe au niveau du côté inférieur droit du ventre, mais sa position peut varier chez certaines personnes. Il peut remonter vers le foie, être dirigé vers le dos ou encore aller vers le milieu du ventre.

L’inflammation de l’appendice résulte d’une obstruction de l’appendice, qui peut avoir plusieurs origines :

• L’accumulation de résidus de matières fécales ;
• La présence d’un corps étranger ;
• Une infection par un parasite (Ascaris) ;
• Une compression exercée par des ganglions infectés, une tumeur ou des lésions d’endométriose.

L’inflammation est généralement associée à une infection de l’appendice.

L’appendicite aiguë peut survenir à tous les âges de la vie, mais la population la plus touchée est celle des jeunes avant l’âge de 30 ans. Deux pics de fréquence sont observés, le premier entre 10 et 14 ans et le second entre 25 et 34 ans.

Les symptômes de l’appendicite aiguë

L’appendicite aiguë peut se manifester par des symptômes variables selon les personnes, la gravité de l’infection et le contexte clinique. Les formes cliniques les plus classiques associent les symptômes suivants :

• Une douleur au niveau de la fosse iliaque droite, c’est-à-dire au niveau du côté inférieur droit du ventre. La douleur peut débuter au niveau de l’ombilic avant de se déplacer sur le côté droit. Elle est souvent décrite comme une crampe ou une torsion, et augmente progressivement pendant les 24 premières heures. Elle peut également être accentuée par la toux, les mouvements ou la marche ;
• Des nausées (50 % des cas) et des vomissements ;
• Une constipation ou une diarrhée ;
• Parfois un arrêt du transit marqué par une absence de gaz ;
• Une fièvre avec une température aux alentours de 38 °C dans 60 % des cas ;
• Une perte d’appétit.

La localisation de la douleur peut varier selon l’âge et les patients, ce qui complique le diagnostic. Elle peut ainsi se situer à gauche, sous le foie ou encore dans la région pelvienne. Elle peut également irradier dans le dos. Ces variations sont le plus souvent observées chez les jeunes enfants et les femmes enceintes.

Par ailleurs, d’autres signes cliniques peuvent survenir dans certains contextes :

• Chez l’enfant de moins de trois ans, il est fréquent de noter des troubles du sommeil, une agitation, une diarrhée, une perte d’appétit importante et une fièvre élevée (supérieure à 38,5 °C) ;
• Chez la personne âgée, la douleur est souvent moins marquée et le risque de complications accentué ;
• Chez la femme enceinte à partir du second trimestre de grossesse, les douleurs peuvent être confondues avec une atteinte de la vésicule biliaire, car l’appendice est repoussé par l’utérus.

Les complications de l’appendicite aiguë

Lorsque l’inflammation reste limitée à la paroi de l’appendice, l’appendicite aiguë est désignée comme simple. Mais si l’appendicite n’est pas détectée et prise en charge, l’inflammation peut progresser et se propager, entraînant des formes graves ou compliquées des appendicites aiguës :

• Un plastron appendiculaire : L’infection s’étend à toute la zone du bas droit du ventre et s’associe avec des troubles du transit intestinal. Ce plastron peut guérir ou évoluer vers un abcès appendiculaire.
• Un abcès appendiculaire : Une cavité remplie de pus se forme au niveau de l’appendice. La fièvre devient très élevée et l’état général du patient est altéré. Un drainage chirurgical de l’abcès est indispensable en urgence, pour éviter que l’abcès ne se rompe.
• Une péritonite : L’abcès se rompt dans le péritoine (membrane qui entoure l’ensemble des organes abdominaux). La douleur augmente fortement et s’étend rapidement à tout l’abdomen. Un traitement chirurgical est nécessaire en urgence, car la péritonite peut évoluer vers le décès par infection généralisée de l’organisme ou défaillance de plusieurs organes.

Le diagnostic de l’appendicite aiguë

Le diagnostic de l’appendicite aiguë est parfois complexe, en raison de la grande variabilité des symptômes. La palpation de l’abdomen par le médecin peut orienter vers le diagnostic, mais des examens complémentaires sont généralement nécessaires :

• Une surveillance médicale à domicile ou une hospitalisation pour observer l’évolution des symptômes ;
• Des examens sanguins (augmentation de certaines populations de globules blancs et des protéines indicatrices de l’inflammation aiguë (CRP) ;
• Une échographie abdominale pour visualiser l’appendice ;
• Plus rarement un scanner abdomino-pelvien, lorsque l’échographie n’est pas assez précise.

Généralement, ces examens permettent de confirmer le diagnostic, d’exclure d’autres pathologies responsables de symptômes similaires et de mettre en place la prise en charge adaptée.

Dans un certain nombre de situations, le diagnostic peut être plus difficile :

• Lorsque l’appendice et/ou le cæcum sont positionnés différemment dans l’abdomen. L’appendice est alors dit ectopique et en cas d’appendicite aiguë, les symptômes sont atypiques.
• En cas de traitements antibiotiques ou antalgiques en cours pour une autre indication, les symptômes peuvent être atténués ou incomplets.
• Chez les femmes enceintes, la fréquence des vomissements et des infections urinaires hautes (pyélonéphrites) peut orienter le médecin vers un mauvais diagnostic.
• Chez les personnes âgées, les symptômes peuvent être altérés par les effets du vieillissement de l’appareil digestif (fausses occlusions par exemple).

Le traitement

Le traitement de l’appendicite aiguë est uniquement chirurgical et implique une ablation de l’appendice, appelée l’appendicectomie. Cette intervention, effectuée sous anesthésie générale, peut être réalisée par deux méthodes chirurgicales :

• La technique classique avec une ouverture (entre 3 et 6 cm) au niveau de l’abdomen ;
• La cœlioscopie avec quelques petites incisions (environ 1 cm) dans l’abdomen pour faire passer une micro-caméra et les instruments chirurgicaux.

L’appendice est retiré et analysé au laboratoire pour examiner son contenu et identifier les agents infectieux présents. La cœlioscopie offre au patient des risques moindres de complications, une convalescence plus courte et une reprise plus rapide des activités quotidiennes. Cette technique est devenue fortement majoritaire et concerne désormais 99 % des appendicectomies. Mais la technique classique demeure indispensable dans les formes cliniques graves ou compliquées.

L’opération nécessite une courte hospitalisation et peut parfois être effectuée en ambulatoire. Elle doit être pratiquée rapidement, le jour du diagnostic ou le lendemain, pour éviter l’évolution vers des formes compliquées.

Dans les formes compliquées de l’appendicite aiguë (plastron, abcès, péritonite), un drainage (pour éliminer le pus) et une antibiothérapie post-opératoire sont souvent nécessaires.

Les complications post-opératoires sont rares et peuvent être de différentes natures :

• Une infection (abcès abdominal, péritonite) ;
• Un hématome de la paroi abdominale ;
• Un syndrome occlusif avec des difficultés de reprise du transit intestinal ;
• Une phlébite, voire une embolie pulmonaire ;
• Une hémorragie ;
• Des problèmes de cicatrisation.

Après l’appendicectomie, une période de repos et de convalescence est nécessaire. La reprise de l’alimentation est souvent possible dès le lendemain de l’intervention. Le chirurgien et l’équipe médicale indiquent ensuite au patient les consignes à respecter pour la reprise des activités quotidiennes, en particulier en ce qui concerne :

• La durée de l’arrêt de travail (entre une et quatre semaines selon la nature de l’emploi exercé) ou de l’éviction scolaire ;
• La reprise des activités sportives ou la durée de la dispense sportive pour les enfants et les adolescents (entre quelques semaines et quelques mois selon le type d’activité physique) ;
• La reprise de la conduite automobile ;
• Le port de charges.

Durant cette période, il est crucial de signaler tout symptôme anormal au médecin traitant (vomissements, fièvre, persistance ou réapparition de la douleur, survenue d’un hématome, etc.).

Grâce aux progrès effectués dans la démarche diagnostique, le nombre d’appendicectomies est en baisse constante en France depuis 2009. Cette diminution concerne les appendicites aiguës simples, mais pas les formes graves et compliquées, pour lesquelles le nombre d’interventions reste stable.

Estelle B. / Docteur en Pharmacie

Sources