Fièvres typhoïde et paratyphoïde

Selon les estimations, les fièvres typhoïde et paratyphoïde représentent près de 20 millions de cas à travers le monde, et entraînent chaque année plus de 200 000 morts. Ces deux pathologies appartiennent aux salmonelloses, des maladies infectieuses provoquées par des bactéries du genre Salmonelles. Potentiellement mortelles en l’absence de traitement adapté, ces salmonelloses particulièrement graves peuvent être traitées par des antibiotiques efficaces contre les bactéries responsables, et qui permettent de limiter le risque de complications graves.

Les causes des fièvres typhoïde et paratyphoïde

Les fièvres typhoïde et paratyphoïde appartiennent aux salmonelloses, des maladies infectieuses dues à des bactéries du genre salmonelles. Les salmonelloses regroupent deux catégories de maladies :

• La fièvre typhoïde et la fièvre paratypoïde;
• Les salmonelloses non typhiques, encore appelées salmonelloses non typhoïdiques, provoquent des infections isolées ou des épidémies, généralement suite à la contamination des aliments ou à un portage asymptomatique. Elles peuvent être graves chez les sujets les plus fragiles, comme les jeunes enfants, les personnes âgées ou les personnes immunodéprimées.

Les fièvres typhoïde et paratyphoïde sont provoquées par des bactéries du genre Salmonella, appartenant aux sérotypes (variétés) suivants :

• Majoritairement le sérotype Typhi, appelé le bacille d’Eberth ;
• Les sérotypes Paratyphi A, B ou C plus rarement.

La transmission de ces pathologies infectieuses peut avoir lieu selon deux modes :

• L’ingestion d’eau ou d’aliments ayant subi une contamination fécale d’origine humaine (l’Homme est le seul réservoir de ce type de bactéries) ;
• Une contamination de personne à personne (transmission interhumaine).

Lorsque les bactéries responsables des fièvres typhoïde et paratyphoïde pénètrent dans l’organisme, elles se multiplient, puis se propagent des intestins vers la circulation sanguine et les ganglions lymphatiques. Leur destruction par les cellules immunitaires de l’organisme entraîne la libération d’une toxine contenue dans la bactérie. Cette endotoxine provoque des lésions intestinales, avant de se répandre dans tout l’organisme et de se fixer sur d’autres organes, comme le système nerveux ou le cœur.

Un petit nombre de personnes (entre 2 et 5 %), appelés des porteurs sains, continuent à porter les bactéries responsables des fièvres typhoïde et paratyphoïde même après leur guérison. Ces porteurs peuvent être une source de contamination pour d’autres personnes. Les bactéries restent logées essentiellement au niveau de la vésicule biliaire et peuvent être excrétées de temps en temps dans les selles.

Epidémiologie des fièvres typhoïde et paratyphoïde

Les fièvres typhoïde et paratyphoïde frappent essentiellement les pays en voie de développement, lorsque les conditions d’hygiène sont précaires et que l’accès à l’eau potable est difficile ou impossible. Les dernières estimations évoquent près de 20 millions de cas à travers le monde et plus de 200 000 décès chaque année. Les zones du monde les plus concernées sont ainsi :

• L’Asie ;
• L’Afrique ;
• L’Amérique latine.

Dans les pays industrialisés comme la France, la majorité des cas sont des cas d’importation, au retour de séjours plus ou moins longs dans des zones endémiques. La Guyane et Mayotte sont en revanche des zones d’endémie de ces maladies. En France, les fièvres typhoïde et paratyphoïde sont des maladies à déclaration obligatoire auprès des instances sanitaires depuis 1903. Un Centre National de Référence dédié existe depuis 1947 à l’Institut Pasteur à Paris, et centralise l’ensemble des souches bactériennes de Salmonella Typhi et Paratyphi.

L’incidence annuelle en France de ces maladies est d’environ 0,2 pour 100 000 habitants, soit quelques dizaines de cas par an en métropole. Cette incidence est en constante diminution depuis le dernier pic épidémique de 1949. Elle est plus élevée dans les DOM-TOM. Cependant, la survenue de cas groupés de ces maladies peut encore survenir en France métropolitaine et justifie le suivi épidémiologique via la déclaration obligatoire auprès de Santé Publique France.

Les symptômes des fièvres typhoïde et paratyphoïde

La période d’incubation des fièvres typhoïde et paratyphoïde dure d’une à trois semaines après la contamination. La sévérité des symptômes varie selon la quantité de bactéries inoculées au moment de la contamination et l’état des défenses immunitaires de l’organisme.

Les signes cliniques associés aux fièvres typhoïde et paratyphoïde sont les suivants :

• Une fièvre élevée (aux alentours de 39-40°C) et prolongée ;
• Des maux de tête ;
• Des malaises ;
• Une perte d’appétit (anorexie) ;
• Une grande fatigue ;
• Des troubles du sommeil (insomnie) ;
• Un abattement ;
• Une obnubilation ;
• Des douleurs abdominales ;
• Des troubles du transit intestinal, de type diarrhée (la diarrhée est caractéristique, dite en « jus de melon ») ou constipation ;
• Des tâches rosées sur le thorax ;
• Une splénomégalie (augmentation anormale du volume de la rate) ;
• Une hépatomégalie (augmentation anormale du volume du foie).

À savoir ! Le symptôme d’abattement a donné son nom à la fièvre typhoïde, dont l’origine vient du mot grec « tuphos » qui signifie torpeur.

Lorsque l’infection est bénigne, l’état du patient reste stable pendant une quinzaine de jours, puis la convalescence s’étale sur plusieurs semaines. Les fièvres typhoïde et paratyphoïde ont des symptômes similaires, mais la fièvre paratyphoïde est généralement moins grave que la fièvre typhoïde.

Dans les formes plus graves, des complications peuvent survenir, généralement vers la troisième semaine de l’infection, et affecter :

• L’intestin, avec des perforations de l’intestin grêle ;
• Le cœur, en particulier le myocarde ;
• Le système nerveux.

En l’absence de traitement adapté, la fièvre typhoïde est associée à un taux de mortalité de 10 %. Les rechutes sont également fréquentes si le patient n’est pas traité correctement, avec un taux de rechutes de 10 à 20 %.

Le diagnostic des fièvres typhoïde et paratyphoïde

Le diagnostic des fièvres typhoïde et paratyphoïde repose les critères suivants :

• Les symptômes évocateurs de la maladie ;
• Des cultures bactériennes sur deux types de prélèvements :
  • Des hémocultures à partir de prélèvements sanguins : elles sont positives dans 90 % des cas au cours de la première semaine de la maladie, 75 % la deuxième semaine et 40 % la troisième semaine.
  • Des coprocultures à partir de prélèvements de selles : elles deviennent généralement positives à partir de la deuxième semaine.
• Des sérologies pour la recherche des agglutinines (protéines spécifiques permettant d’identifier les différents types de Salmonelles) (sérodiagnostic de Widal).

Le traitement des fièvres typhoïde et paratyphoïde

Les fièvres typhoïde et paratyphoïde sont des pathologies bactériennes et peuvent donc être traitées par des antibiotiques efficaces contre les salmonelles responsables. Les antibiotiques susceptibles d’être utilisés sont les suivants :

• Du chloramphénicol (non disponible en France dans cette indication thérapeutique en raison du risque d’effets indésirables graves) ;
• Des pénicillines (aminopénicillines) comme l’amoxicilline ;
• Des fluoroquinolones ;
• Le cotrimoxazole ;
• Certains macrolides, comme l’azithromycine.

Les antibiotiques de première intention peuvent différer selon l’âge des patients et les pays. Chez les porteurs sains de salmonelles typhiques, un traitement par des fluoroquinolones pendant plusieurs semaines permet de réduire le risque de transmission.

La mise en place d’un traitement antibiotique adapté permet de réduire le risque de complication et le taux de mortalité (de 10 à moins de 1 %). Cependant, de plus en plus de souches de salmonelles résistantes aux antibiotiques sont détectées dans les zones de forte endémie.

Prévention des fièvre typhoïde et paratyphoïde

La prévention des fièvres typhoïde et paratyphoïde repose sur plusieurs aspects :

• La surveillance épidémiologique de la maladie ;
• La lutte contre le « péril fécal », comme l’amélioration des conditions d’hygiène, de l’accès à l’eau potable et des réseaux d’assainissement ;
• Le traitement adapté des porteurs sains ;
• La vaccination des catégories de population les plus exposées.

Les stratégies de santé publique visant à prévenir les fièvres typhoïde et paratyphoïde comprennent notamment :

• L’éducation à la santé en ce qui concerne l’hygiène personnelle, le lavage des mains et la préparation des aliments ;
• L’accès à l’eau potable pour tous ;
• Des systèmes d’assainissements efficaces ;
• L’éviction des porteurs sains de tous les métiers touchant à la manipulation des aliments.

Un vaccin contre la fièvre typhoïde est disponible. Ce vaccin est bien toléré, mais il ne protège qu’à hauteur de 60 % dans les régions endémiques. Il n’est pas systématiquement recommandé, la vaccination contre la fièvre typhoïde concernant essentiellement des catégories de personnes particulièrement exposées :

• Les voyageurs séjournant dans des pays à risque, notamment dans des conditions d’hygiène précaire ;
• Les personnes travaillant dans la restauration collective ;
• Les personnes exposées aux salmonelles dans le cadre de leur exercice professionnel.

Seulement recommandé chez les voyageurs, cette vaccination est obligatoire pour :

• Les personnels de laboratoire d’analyses de biologie médicale qui manipulent des selles ;
• Les militaires susceptibles d’être exposés dans le cadre de leurs missions à l’étranger.

Le schéma de vaccination chez les adultes et les enfants à partir de deux ans comprend l’administration d’une dose initiale de vaccin, suivie de rappels tous les trois ans. La vaccination doit avoir lieu au moins 15 jours avant l’exposition potentielle aux bactéries.

Estelle B. / Docteur en Pharmacie

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