Césarienne

La césarienne est une intervention chirurgicale qui permet d’extraire le fœtus, en pratiquant une incision de la paroi abdominale et de l’utérus de la mère. Selon les circonstances, ce mode d’accouchement peut être programmé à l’avance ou réalisé en urgence. D’une manière générale, les risques liés à la césarienne sont plus importants que ceux liés à un accouchement par voie basse, et il est donc déconseillé de recourir à une césarienne de convenance. En France, environ un enfant sur cinq naît par césarienne, un chiffre relativement stable depuis quelques années.

Qu’est-ce qu’une césarienne ?

L’accouchement d’un enfant peut se faire selon deux modes :

• L’accouchement par voie basse, où le fœtus passe par les voies naturelles pour sortir du corps maternel ;
• La césarienne, une intervention chirurgicale qui permet d’extraire le fœtus du corps maternel par voie abdominale.

La césarienne associe deux gestes chirurgicaux complémentaires :

• Une laparotomie, c’est-à-dire une incision de la paroi abdominale au niveau du bas du ventre (juste au-dessus de l’aine) ;
• Une hystérotomie, c’est-à-dire une incision de l’utérus.

En pratique, il est possible de distinguer trois types de césarienne, en fonction des circonstances dans lesquelles elle est pratiquée :

• La césarienne en urgence, décidée par l’équipe médicale, lorsque le travail a commencé ou non, mais qu’il devient urgent d’extraire le fœtus ;
• La césarienne programmée, décidée avant le début du travail, en concertation entre les parents et l’équipe médicale, si un accouchement par voie basse expose la mère et/ou le fœtus à des risques importants ;
• La césarienne de convenance, lorsque la mère demande à l’équipe médicale de prévoir à l’avance une césarienne pour convenance personnelle.

Quel que soit le type de césarienne, l’intervention chirurgicale est la même.

La césarienne programmée et La césarienne en urgence

La césarienne programmée

Une césarienne programmée peut être décidée après concertation entre l’équipe médicale et les parents, lorsque l’accouchement par voie basse peut être dangereux, soit pour la mère, soit pour l’enfant, soit pour les deux à la fois. Une césarienne programmée peut par exemple être indiquée dans les cas suivants :

• Un placenta praevia (anomalie grave de l’insertion du placenta) de stades sévères ;
• Une macrosomie fœtale (bébé de plus de 4 kg 500) ;
• Des antécédents obstétricaux (rupture de l’utérus, accouchement compliqué, utérus cicatriciel, césarienne) ;
• Un bébé qui se présente en siège ;
• Une patiente séropositive, avec une réplication virale active ;
• Une patiente atteinte d’herpès génital.

À savoir ! Un antécédent de césarienne ne signifie pas nécessairement que le prochain accouchement sera une césarienne. Le cas spécifique de chaque femme enceinte est évalué par l’équipe médicale. De même, les grossesses gémellaires ne constituent pas des indications systématiques de césarienne.

En général, une césarienne programmée est planifiée deux semaines avant le terme, soit à 39 semaines de grossesse. A ce stade, le fœtus est considéré à terme, et il n’y a donc aucune prématurité. De plus, ce choix limite le risque d’un début de travail avant la césarienne. En général, une césarienne programmée est réalisée sous anesthésie locorégionale (rachianesthésie).

À savoir ! Si le travail débute avant une césarienne programmée décidée avec l’équipe médicale, un accouchement par césarienne en urgence est nécessaire.

La césarienne en urgence

À la différence de la césarienne programmée, la césarienne en urgence n’est décidée qu’à la dernière minute, lorsque le travail a commencé ou avant le début du travail. La décision revient à l’équipe médicale, dans toutes les circonstances où il est nécessaire d’extraire en urgence le fœtus, pour sauver la mère et/ou le bébé. Une césarienne en urgence peut avoir lieu en fin de grossesse, mais aussi au cours de la grossesse, lorsque les circonstances l’exigent.

Selon les circonstances, la césarienne en urgence est effectuée, soit sous anesthésie générale, soit sous anesthésie locorégionale.

Les indications de la césarienne en urgence sont notamment les suivantes :

• Une urgence fœtale :
  • Des complications de la grossesse, comme le retard de croissance intra-utérin, une pathologie placentaire ou une anomalie grave du cordon ombilical ;
  • Des troubles vasculaires chez le fœtus ;
  • Des troubles respiratoires chez la mère ;
  • Une souffrance fœtale, lorsque le travail dure trop longtemps et reste inefficace ;
  • Lorsque l’utilisation des techniques instrumentales (forceps, ventouses, …) échoue ;
• Une urgence maternelle :
  • Une complication de la pré-éclampsie ;
  • Une hémorragie utérine (placenta praevia par exemple) ;
  • Un décollement placentaire ;
  • Une suspicion de rupture utérine.

Risques et Allaitement

Risques liés à la césarienne et césarienne de convenance

Une césarienne est avant tout une intervention chirurgicale, qui peut être associée à de multiples risques, en particulier pour la mère. Des complications post-chirurgicales sont possibles, et sont plus fréquentes que les complications liées à un accouchement par voie basse.

D’une manière générale, la césarienne en urgence effectuée pendant le travail est plus à risque que la césarienne programmée avant le terme.

Compte-tenu des risques potentiellement associés à la césarienne, la césarienne de convenance est déconseillée aux femmes enceintes. Ce type de césarienne est demandé par la femme enceinte, en dehors de toute indication médicale ou obstétricale, pour diverses raisons (facilité d’organisation, peur de l’accouchement, …). L’équipe médicale peut refuser ou accepter une césarienne de convenance. Dans tous les cas, la demande de la mère ne constitue pas une indication thérapeutique de césarienne.

Césarienne et allaitement

La césarienne ne contre-indique généralement pas l’allaitement, même dans le cas des césariennes en urgence, réalisées sous anesthésie générale. Cependant, la mise en route de l’allaitement peut être complexe après une césarienne, qu’après un accouchement par voie basse.

Dans certaines maternités, le bébé peut rester auprès de sa mère après la césarienne, en salle de réveil, et jusqu’à son retour dans le service de suites de couches. En revanche, les contraintes des services hospitaliers peuvent entraîner une séparation de quelques heures de la mère et du bébé. L’accompagnement par les équipes médicales est dans tous les cas déterminant pour aider les mères qui le souhaitent à allaiter leur enfant.

À savoir ! Selon les maternités, le père peut assister ou non à une césarienne programmée. En cas de césarienne en urgence sous anesthésie générale, le père est le plus souvent obligé de rester à l’extérieur du bloc opératoire.

De la même manière, il peut être plus compliqué de s’occuper du bébé dans les premiers jours qui suivent une césarienne. Le premier jour, la mère doit généralement rester allongée et ne peut se lever que le lendemain de la césarienne. L’entourage et l’équipe médicale constituent des soutiens précieux pour aider la mère à réaliser les soins du bébé pendant le séjour à la maternité et lors du retour à la maison. La durée du séjour à la maternité est prolongée en cas de césarienne, et est en moyenne de 5 jours en France.

Estelle B., Docteur en Pharmacie

Sources