Greffe cœur-poumons

Parmi les greffes d’organes, la greffe cœur-poumons, ou transplantation cardio-pulmonaire, est certainement la plus impressionnante. Selon la pathologie du patient, il est possible de greffer le cœur, le cœur et les poumons, les poumons ou seulement un poumon. Intervention chirurgicale très complexe, une telle transplantation est le seul moyen de sauver la vie des patients concernés, après l’échec de toutes les autres alternatives thérapeutiques.

Greffe cœur-poumons

La greffe cœur-poumons, ou transplantation cardio-pulmonaire, recouvre en réalité plusieurs types de greffes :

• La transplantation pulmonaire, qui regroupe la greffe mono-pulmonaire (greffe d’un seul poumon) ou la greffe bi-pulmonaire séquentielle (greffe des deux poumons) ;
• La greffe du cœur, ou transplantation cardiaque;
• La greffe simultanée du cœur et des poumons, la transplantation cardio-pulmonaire ou greffe cœur-poumons.

Le choix du type de greffe est déterminé par l’équipe médicale, en fonction de la pathologie du patient.

En France, la transplantation cardio-pulmonaire est pratiquée depuis le début des années 80. Très peu de centres hospitaliers en France sont habilités à réaliser ce type d’interventions. Entre 1982 et fin 2013, l’Agence de Biomédecine (ABM) a comptabilisé en France 856 greffes cœur-poumons. Ces greffes restent peu nombreuses, notamment en raison d’une situation de pénurie d’organes.

D’une manière générale, la transplantation cœur-poumons peut être indiquée dans des maladies graves et irréversibles, touchant :

• Les vaisseaux pulmonaires, en particulier l’hypertension artérielle pulmonaire, quelle qu’en soit la cause ;
• Le tissu pulmonaire, notamment la mucoviscidose, l’emphysème pulmonaire ou la fibrose pulmonaire ;
• Une malformation cardiaque ou une maladie du cœur, congénitale ou acquise.

La greffe n’est possible qu’en dernier recours, lorsque toutes les alternatives thérapeutiques, médicamenteuses ou chirurgicales, ont été testées, sans succès. Le choix de la technique de greffe dépend de la pathologie du patient et de son état de santé.

Pour évaluer la nécessité d’une greffe, un bilan pré-transplantation est systématiquement effectué pour déterminer précisément pour le patient :

• L’évolution de sa pathologie et l’échec des différents traitements entrepris ;
• Les risques liés à l’intervention chirurgicale de transplantation ;
• Les risques liés au traitement immunosuppresseur instauré après la greffe.

À savoir ! es traitements immunosuppresseurs prescrits après toute greffe d’un organe issu d’un donneur comprennent généralement deux à trois médicaments, qui sont destinés à réduire au maximum le rejet de greffe. Ce rejet peut avoir lieu à tout moment, juste après l’opération, des mois plus tard, voire même des années après la transplantation. Le traitement immunosuppresseur doit donc se poursuivre à vie et expose le patient à certaines complications.

La transplantation cardiaque

La transplantation cardiaque, ou greffe de cœur, consiste à remplacer le cœur d’un patient malade par un cœur prélevé chez un donneur décédé, en état de mort encéphalique.

La première transplantation cardiaque a été effectuée en Afrique du Sud en 1967, par le Pr. Barnard.

Les indications thérapeutiques de la transplantation cardiaque sont :

• Les pathologies cardiaques (cardiomyopathies) primaires, comme la cardiomyopathie dilatée idiopathique ;
• Les cardiomyopathies secondaires :
  • Les cardiomyopathies ischémiques ;
  • Les cardiomyopathies valvulaires ;
  • Les cardiomyopathies toxiques.

Pour être transplanté, le cœur d’un donneur ne doit pas être lésé et doit fonctionner correctement jusqu’à son prélèvement. Différents examens sont pratiqués pour s’assurer de la bonne santé du greffon et de l’absence de maladies chez le donneur :

• Une échographie cardiaque ;
• Une coronarographie ;
• Le dépistage de toute maladie infectieuse (bactérienne ou virale) ;
• La recherche du développement de tumeurs.

Si le greffon s’avère de bonne qualité, un receveur est choisi sur la liste d’attente des greffes, en fonction de plusieurs critères :

• La compatibilité entre le groupe sanguin du donneur et celui du receveur ;
• La concordance de poids et de taille entre le donneur et le receveur, avec une tolérance de plus ou moins 10 % ;
• L’état hémodynamique du receveur.

La greffe cardiaque est une opération réalisée en urgence, dans les heures qui suivent le prélèvement chez le donneur. Deux opérations chirurgicales se succèdent donc à quelques heures d’intervalle :

• Le prélèvement du cœur du donneur ;
• La greffe du cœur chez le receveur.

Entre ces deux interventions, le cœur doit être transporté le plus rapidement possible, en maximum 2 à 3 heures. Pendant le transport, le cœur est refroidi à 4°C et conservé dans un liquide particulier.

La greffe du cœur nécessite l’installation d’une circulation extracorporelle (CEC), un appareil qui assure la circulation du sang dans l’organisme du receveur pendant le remplacement du cœur. Une fois le greffon mis en place, il est reperfusé avec le sang du receveur. Après la greffe, un traitement immunosuppresseur doit être instauré et poursuivi à vie, pour limiter le risque de rejet du greffon.

La transplantation pulmonaire

Deux types de transplantation pulmonaire peuvent être distingués :

• La greffe bi-pulmonaire séquentielle, développée à la fin des années 80. Au cours d’une même intervention chirurgicale, deux greffes se succèdent, celle du poumon droit, puis celle du poumon gauche. Le cœur du receveur n’est pas affecté par cette greffe, qui peut ou non nécessiter l’utilisation d’une circulation extracorporelle.
• La greffe mono-pulmonaire, mise au point en 1983. Un seul poumon est remplacé, généralement sans recours à la circulation extracorporelle.

La transplantation pulmonaire n’est indiquée qu’en dernier recours, après échec des autres traitements et lorsque le pronostic vital du patient est engagé dans les années à venir. Les indications thérapeutiques de la greffe pulmonaire sont les suivantes :

• La mucoviscidose ;
• L’emphysème pulmonaire, pathologie caractérisée par une destruction progressive de la paroi des alvéoles pulmonaires ;
• La fibrose pulmonaire ;
• L’hypertension artérielle pulmonaire.

Toutes les maladies graves des poumons ne peuvent pas être traitées par une greffe pulmonaire, notamment le cancer du poumon. De même, certains patients présentent des contre-indications à la greffe, lorsqu’ils sont atteints de certaines pathologies, en parallèle de leur maladie pulmonaire.

Après la greffe, le patient doit prendre un traitement immunosuppresseur à vie et être suivi très régulièrement. Ce type de traitement est associé à une augmentation du risque de plusieurs complications, comme l’insuffisance rénale, l’hypertension artérielle, des troubles lipidiques, le développement d’un cancer. Compte-tenu de ces risques, la greffe n’est envisagée que dans des situations graves, sans autre alternative thérapeutique. Le patient n’est pas guéri grâce à la greffe, mais sa qualité de vie peut être considérablement améliorée.

La transplantation cœur-poumons

La transplantation cœur-poumons consiste à greffer en un seul bloc le cœur et les deux poumons d’un donneur décédé à un receveur. La principale indication thérapeutique de cette technique de greffe est l’hypertension artérielle pulmonaire.

Historiquement, la greffe cœur-poumons a été mise au point avant la greffe pulmonaire. Elle a été développée par le Pr. Shumway aux USA en 1981.

Depuis les années 80, les techniques de greffe cœur-poumons se sont développées, mais ce type d’intervention reste complexe à mettre en pratique et chaque succès est vécu par l’équipe médicale comme un nouvel exploit. En effet, la transplantation cardio-pulmonaire est confrontée à plusieurs problématiques majeures :

• La ventilation artificielle utilisée pour maintenir les fonctions respiratoires du donneur jusqu’au moment du prélèvement des organes est souvent à l’origine d’œdèmes et de pathologies pulmonaires. Il n’est donc pas rare que les poumons ne puissent pas être prélevés chez un donneur, alors que le cœur et le foie sont prélevés et greffés.
• La compatibilité de taille entre donneur et receveur représente une contrainte forte. La taille des poumons doit être strictement la même que celle de la cage thoracique, pour permettre les mouvements respiratoires.
• La transplantation est une opération susceptible d’entraîner d’importantes hémorragies, ce qui peut provoquer des dégâts irréversibles sur le cœur greffé.

La transplantation cardio-pulmonaire est une intervention chirurgicale très lourde, avec d’importants risques de complications post-opératoires et la nécessité d’instaurer un traitement immunosuppresseur à vie. Malgré les progrès techniques, la mortalité de ce type de greffe reste élevée, aux alentours de 20 %.

Et le cœur artificiel ?

Face à la pénurie d’organes, qui limite le nombre annuel de greffe cœur-poumons des sociétés tentent de développer des cœurs artificiels. Plusieurs cœurs artificiels ont déjà été développés dans le monde, et l’un d’eux par une société française.

Actuellement, les essais cliniques sur ces cœurs artificiels sont en cours et quelques patients ont déjà pu en bénéficier. Ce type de prothèse peut constituer une solution d’attente, jusqu’à ce qu’un greffon cardiaque ne soit disponible. En effet, chaque année, des patients décèdent de leurs pathologies, faute d’organes disponibles. Les cœurs artificiels représentent donc un formidable espoir pour tous les patients sur la liste d’attente de greffe.

Estelle B. / Docteur en Pharmacie

Sources