Ponction pleurale

La ponction pleurale, aussi appelée thoracocentèse, est un examen médical réalisé dans un but diagnostique ou thérapeutique. Elle repose sur le prélèvement de liquide anormalement présent au niveau de la plèvre, l’enveloppe des poumons, grâce à une aiguille introduite entre deux côtes. Cet examen est rapide et peu douloureux.

Définition et objectif d’une ponction pleurale

Une ponction pleurale est prescrite lorsqu’une accumulation de liquide dans la cavité pleurale est constatée. On parle d’épanchement. Il peut survenir brutalement ou progressivement, et se traduit par une douleur thoracique, une toux sèche et un essoufflement.

Qu’est-ce qu’un épanchement pleural ?

Un épanchement pleural, aussi appelé pleurésie, est défini par la présence anomale de liquide entre les deux feuillets constituants la plèvre (le feuillet viscéral qui recouvre le poumon, et le feuillet pariétal qui recouvre la face interne de la cage thoracique). D’ordinaire, seule une petite quantité de liquide est présente dans l’espace pleural afin que les deux feuillets glissent l’un contre l’autre pour favoriser les mouvements pulmonaires. Le rôle de la plèvre est d’assurer la protection des poumons en atténuant les chocs et en empêchant le passage de certaines bactéries ou virus.

Un épanchement se traduit par une douleur et une difficulté respiratoire. Cette dernière est également nommée dyspnée, est en lien avec la compression du poumon exercée par l’excès de liquide.

On distingue deux types d’épanchements pleuraux :

• Les exsudats qui sont dus à la sécrétion de liquide par la plèvre elle-même en réponse à une inflammation. Les causes sont diverses, par exemple une infection pulmonaire ou une tumeur pulmonaire. D’autres cancers peuvent être responsables d’un épanchement pleural : cancer du sein, lymphome hodgkinien ou non hodgkinien, cancer de l’ovaire. Cependant, dans un peu moins de 10% des cas, l’origine de la pleurésie reste inconnue. L’épanchement pleural peut être bien localisé (par exemple entre le poumon et le diaphragme) ou au contraire diffus. Parfois, il peut concerner les deux poumons. Enfin, l’aspect du liquide peut être divers : clair, hémorragique, purulent ou plus rarement chyleux (c’est à dire d’aspect laiteux en référence au chyle qui est un liquide riche en lipides provenant de la digestion) ;
• Les transsudats qui sont causés par l’accumulation de liquide dans la plèvre en provenance d’autres tissus. Les causes les plus fréquentes sont l’insuffisance cardiaque et l’insuffisance rénale. L’insuffisance hépatique (foie) et une cirrhose hépatique peuvent aussi causer une pleurésie. Enfin, elle peut parfois être liée à une dénutrition importante.

Ainsi, une ponction pleurale est réalisée dans le but de connaître la nature de l’épanchement, et pour rechercher la présence d’éventuelles cellules anormales ou de bactéries. Ce même examen est aussi effectué dans un but thérapeutique afin d’évacuer le liquide, et de soulager le patient en cas de difficultés respiratoires.

Parfois, la ponction pleurale est utilisée pour l’introduction de médicaments dans la plèvre. Par exemple, des antibiotiques en cas de pleurésie purulente, ou de talc pour éviter toute récidive.

Précautions

Il existe plusieurs contre-indications à la ponction pleurale :

• Des troubles hémorragiques ou de la coagulation ;
• Un volume de liquide peu important ;
• Une altération anatomique de la paroi thoracique ;
• Une pathologie pulmonaire sévère ;
• Une toux non contrôlée.

Avant l’examen, le patient doit signaler toute allergie connue, notamment aux produits anesthésiques. Il faut également préciser à l’équipe médicale toute prise d’anticoagulant.

Préparation

Aucune préparation particulière n’est nécessaire pour cet examen.

Il n’est pas demandé d’être à jeun, et l’hospitalisation n’est pas utile.

Un médicament anxiolytique peut être prescrit aux patients stressés en vue de l’examen.

Avant la réalisation de la ponction pleurale, le patient est informé du déroulement de la procédure et des éventuels risques de complications. Un consentement écrit ou oral doit être obtenu avant de réaliser l’examen.

Ponction pleurale: Déroulement de l’examen

Déroulement d’une ponction pleurale

L’examen dure entre 10 et 15 minutes. Il peut être plus long selon la quantité de liquide à drainer. Habituellement, la ponction se fait au bloc opératoire.

Une ponction pleurale est un examen simple réalisé dans des conditions d’asepsie, et généralement précédé d’une radiographie thoracique. Une anesthésie locale peut être pratiquée en cas de ponction évacuatrice.

Le patient est assis sur le bord d’une chaise ou du lit. Il lui est demandé de se pencher vers l’avant et de poser les bras sur une table. Le positionnement du patient est important pour la réussite de la procédure. Lorsque cette position n’est pas possible, par exemple si le patient n’est pas mobilisable, il est possible de réaliser la ponction en décubitus latéral.

Une fois l’anesthésique local appliqué, le médecin réalise une petite coupure puis insère l’aiguille ou le cathéter. Afin d’atteindre plus facilement l’espace pleural, l’aiguille est insérée dans le dos, au niveau des côtes. Une échographie est parfois utilisée pour guider le médecin.

L’excès de liquide est aspiré via l’aiguille ou le cathéter, ce qui permet aux poumons de se dilater pour faciliter la respiration. Un échantillon du liquide extrait est envoyé au laboratoire d’analyses afin d’être examiné (Analyse chimique, bactériologique et cellulaire). Une fois le liquide drainé, l’aiguille est retirée, et un pansement est appliqué sur la coupure.

A noter que parfois un drain pleural peut être mis en place lorsque le médecin suspecte une nouvelle accumulation de liquide à venir dans les poumons. Dans ce cas, une des extrémités du cathéter est insérée dans l’espace pleural, et l’autre est reliée à un contenant à l’extérieur du corps.

Les effets secondaires d’une ponction pleurale sont rares :

• Inconfort ou douleur au niveau du point d’entrée de l’aiguille ;
• Ecchymose ou saignements ;
• Infection ;
• Affaissement du poumon.

Parfois, l’évacuation d’un épanchement abondant peut occasionner quelques douleurs, de la toux et une sensation d’oppression thoracique qui se dissipent en quelques heures. Lorsque la quantité de liquide à évacuer est trop importante, plusieurs ponctions pleurales sont réalisées.

Enfin, un malaise vagal peut survenir durant l’examen chez les patients anxieux. Un médicament anxiolytique peut être prescrit, si besoin.

Suites d’une ponction pleurale

Après l’examen, une radiographie pulmonaire est prescrite systématiquement dans le but de vérifier qu’il ne reste plus de liquide dans la plèvre, et que les poumons se sont correctement dilatés et fonctionnement bien.

La survenue d’un pneumothorax (présence anormale d’air dans la cavité pleurale) est la complication la plus répandue de la ponction pleurale, en cas de blessure de la plèvre avec l’aiguille. Généralement, il est minime, et ne nécessite pas de traitement particulier. Parfois, le pneumothorax peut être plus important et nécessiter un drainage.

Les résultats de l’examen sont disponibles quelques heures à plusieurs jours après la ponction pleurale, et communiqués directement au médecin prescripteur. Ce dernier est chargé de contacter son patient afin de lui expliquer les résultats à l’occasion d’une consultation prévue à cet effet.

Charline D.,  Docteur en pharmacie

Sources