Les anomalies du développement sexuel (ADS) regroupent des maladies rares et complexes dont les causes sont multiples (hermaphrodisme vrai, insensibilité aux androgènes…). La plupart de ces affections entraînent une ambiguïté sexuelle à la naissance.
Définition et signes de l’hermaphrodisme
Qu’est-ce que l’hermaphrodisme ?
Dans la mythologie grecque, Hermaphrodite est issu de l’union entre Hermès et Aphrodite. Alors qu’il se baignait, la naïade de la source, Salmacis, s’éprit de lui. Elle fut repoussée, fit ensuite le vœu que les dieux unissent leurs deux corps pour n’en faire qu’un et fut exaucée. Cela donna naissance à un être humain mâle et femelle à la fois, que l’on a représenté comme doté d’un pénis et de seins.
Les représentations d’Hermaphrodite sont fréquentes dans l’art, notamment antique. L’une des plus célèbres est l’Hermaphrodite endormi.
Vers la fin du XIXe siècle et la première moitié du XXe siècle, les médecins commencent à employer le terme d’hermaphrodisme pour parler des enfants dont les organes génitaux externes (OGE) ne correspondent pas aux normes attendues, ils sont qualifiés d’ « ambigus » à la naissance ; ils élaborent un classement distinguant un « hermaphrodisme vrai » et des « pseudo-hermaphrodismes » masculin et féminin en se fondant sur l’observation des gonades (testicule-ovaire).
À savoir ! Gonades : organe sexuel (ovaire, testicule) destiné à la production d’hormones sexuelles et à la reproduction.
Organes génitaux internes (OGI) : épididyme et canal déférent chez l’homme, trompes utérines et utérus chez la femme, dérivent de structures embryonnaires communes.
Organes génitaux externes (OGE) : verge et bourses, chez l’homme, et clitoris grandes lèvres chez la femme. L’action des hormones mâles aboutit à l’apparition d’OGE de type masculin. L’absence de testostérone entraîne l’apparition d’OGE de type féminin.
Les malformations des organes génitaux externes (OGE) s’inscrivent dans le vaste champ étiologique des ADS (anomalies du développement sexuel) qui sont définis par une inadéquation entre le sexe génétique, gonadique et morphologique.
Définition
L’hermaphrodisme est une anomalie du développement sexuel (ADS) définie par une inadéquation entre le sexe génétique, gonadique et morphologique. On parle d’anomalie ovotesticulaire du développement sexuel 46,XX.
L’hermaphrodisme se traduit par la coexistence d’ovaires et de testicules chez une même personne avec le plus souvent par une apparence ambiguë des OGE à la naissance (« ambiguïté sexuelle »). C’est souvent l’apparence anormale du pénis (pénis féminisé) qui attire l’attention ; l’apparence peut aussi être féminine, vulve virilisée, avec un gros clitoris et un vagin peu développé.
L’hermaphrodite possède les 2 sexes fonctionnels pour la reproduction.
Différence entre une personne hermaphrodite et une personne intersexe
Intersexe : les personnes intersexes naissent avec des caractères sexuels (génitaux, gonadiques ou chromosomiques) qui ne correspondent pas aux définitions binaires : masculin ou féminin. Les organes des personnes intersexes ne sont pas fonctionnels et ces dernières ne sont donc pas hermaphrodites.
Les personnes intersexes peuvent s’identifier comme femmes, comme hommes, ou comme non-binaires.
Elles sont parfois confondues avec les personnes trans/transgenre, personnes qui ne se reconnaissent pas dans tout ou partie du genre assigné à la naissance, mais qui ne ressentent pas forcément pour autant le besoin de modifier leur anatomie (le genre étant défini comme la conduite sexuelle adoptée, en dehors du sexe de naissance).
Quels sont les signes de l’hermaphrodisme ?
Selon la nouvelle nomenclature on ne parle plus d’ambiguïté sexuelle, mais d’anomalies de la différenciation sexuelle (ADS) – en anglais disorders of sex development (DSD), avec une classification en fonction du caryotype, du type d’atteinte, soit gonadique, soit surrénalienne.
| Nouvelle nomenclature | Ancienne nomenclature |
|---|---|
| Ovotesticulaire DSD | Hermaphrodisme vrai |
| DSD | Intersex ou pseudo hermaphrodisme |
| 46 XX DSD | Female intersex ou Pseudo hermaphrodisme féminin |
| 46 XY DSD | Male intersex ou Pseudo hermaphrodisme masculin |
| Dysgénésies gonadiques complètes | Dysgénésies gonadiques XY ou Réversion sexuelle |
| 46 XX testiculaire DSD | XX Male ou réversion sexuelle |
Hermaphrodisme vrai ou anomalie ovotesticulaire du développement sexuel 46,XX.
Il s’agit d’une maladie rare (prévalence : 1 / 20 000 naissances). Le caryotype est généralement 46, XX (46, XY dans 10 % des cas).
La personne est dotée de chromosomes sexuels variables (XX, XY), mais naît le plus souvent avec une ambiguïté sexuelle.
Les deux types de gonades (testicule/ovaire) sont présentes et la présence simultanée de tissus testiculaire et ovarien, conduit au développement de structures masculines (pénis érectile et prostate) et féminines (vagin et utérus). L’apparence peut être masculine, ou féminisée avec un micro-pénis, parfois un hypospadias (abouchement anormal de l’orifice urinaire) et des bourses vides ou contenant un ou deux testicules peu développés.
L’utérus est présent et fonctionnel, la fertilité ultérieure est possible dans la majorité des cas.
Pseudohermaphrodisme
Dans les cas de pseudo-hermaphrodisme, les gonades (testicules ou ovaires) sont présentes et conformes au caryotype (46, XX pour les femmes ou 46, XY pour les hommes), mais les organes génitaux apparents sont ceux du sexe opposé.
Par exemple, présence d’une vulve, alors que la personne a un caryotype d’homme (46, XY) et des testicules (restés dans l’abdomen).
Pseudohermaphrodisme féminin
Le pseudo-hermaphrodite féminin a des ovaires et un caryotype (46, XX) avec des OGE ambigus.
Il est dû à une exposition précoce aux androgènes, ce qui peut se rencontrer si le sujet a une hyperplasie congénitale des surrénales, si sa mère a une tumeur des surrénales ou a été exposée enceinte à un traitement hormonal inapproprié.
Les organes génitaux externes (OGE) sont virilisés de façon variable, le clitoris peut avoir la forme d’un pénis avec hypospadias, le scrotum est vide, il y a parfois une oblitération vaginale (fusion des grandes lèvres vaginales). Les organes génitaux internes (vagin, utérus, ovaires et trompes) sont normaux. La grossesse est possible.
Pseudo hermaphrodisme masculin
Le pseudo-hermaphrodite masculin a des gonades et un caryotype (46, XY) masculins associés à des voies génitales et des OGE ambigus.
Il est dû à un déficit en dihydrotestostérone (DHT, hormone dérivant de la testostérone et régulant la différenciation masculine des OGE) par déficit par mutation de la 5 alpha-réductase.
Syndrome d’insensibilité aux androgènes
il s’agit d’un trouble du développement sexuel caractérisé par la présence d’un appareil génital externe féminin, d’une ambigüité sexuelle, ou d’une virilisation de gravité variable chez une personne 46 XY avec une réponse absente ou partielle aux androgènes à un niveau approprié pour l’âge. Il se divise en deux groupes : l’insensibilité complète aux androgènes (ICA) et l’insensibilité partielle aux androgènes (IPA)
Pour cette maladie, le gène qui code le récepteur à la testostérone est muté et donne un récepteur non fonctionnel, dans ce cas, la personne a des testicules intra-abdominaux, produit de la testostérone, qui est inefficace. Ces personnes qui ont un caryotype (46, XY), ont des OGE féminins, pas d’utérus et aucun cycle ovarien, donc pas de règles et sont stériles.
À savoir ! Les anomalies du développement sexuel (ADS) regroupent des affections rares et complexes dont les causes sont multiples (hermaphrodisme vrai, insensibilité aux androgènes…).
La plupart de ces affections entraînent une ambiguïté sexuelle à la naissance, mais certaines peuvent n’être diagnostiquées qu’à l’âge adulte. Lorsque le diagnostic est fait dès la naissance, une prise en charge très précoce par une équipe spécialisée multidisciplinaire et expérimentée est indispensable.
Diagnostic et traitements de l’hermaphrodisme
Diagnostic de l’hermaphrodisme
Le diagnostic est le plus souvent posé en période néonatale ou avant l’âge de 5 ans.
Il repose sur l’aspect clinique de l’enfant (ambiguïté sexuelle, classification de Prader qui précise le degré de virilisation des OGE de la fille de I à V), les dosages hormonaux, une échographie abdomino-pelvienne ou une imagerie spécifique (IRM), une étude génétique (caryotype). Des investigations plus poussées en biologie moléculaire pourront rechercher des anomalies génétiques, dans certains cas, une étude endoscopique pourra être nécessaire.
Ces ADS sont cependant dépistées de plus en plus tôt pendant la grossesse (parfois dès l’échographie du 2ème trimestre) et/ou sont suspectées lors de la constatation d’une discordance entre phénotype et caryotype. Une ADS sera évoquée en anténatal en cas :
- d’incertitude sur le sexe ;
- « changement » au cours du suivi échographique ;
- anomalies morphologiques visualisées (courbure et/ou taille anormale du bourgeon génital, localisation/aspect des gonades, hydrocolpos, anomalies des bourses/grandes lèvres, visualisation du jet urinaire avec direction inhabituelle et/ou des malformations associées ;
- antécédents familiaux de malformation génitale.
Toute anomalie du développement sexuel (ADS) requiert un avis auprès d’une équipe pluridisciplinaire.
Traitement
Une prise en charge très précoce par une équipe spécialisée multidisciplinaire expérimentée (endocrinologue pédiatre, gynécologue/urologue pédiatre, chirurgien pédiatrique radiologue, généticien, psychologue, équipe paramédicale, assistante sociale…) pour le diagnostic de la malformation, et le suivi de l’enfant est fondamentale.
Dans le cas d’une insensibilité aux androgènes, et dans certains hermaphrodismes vrais, il pourrait être conseillé d’opérer et retirer les testicules qui ne peuvent descendre dans les bourses, car s’ils restent en position intra-abdominale, ils pourraient avoir une transformation maligne (tumeur gonadique).
Il est donc nécessaire d’aborder toutes les dimensions de la prise en charge globale de la personne : sexualité, fertilité, conséquences métaboliques, osseuses, conseil génétique, suivi psychologique…
La déclaration de sexe ne doit se faire qu’après le diagnostic de la malformation génitale établi.
Pour les ADS complexes, en fonction du résultat du bilan, une proposition thérapeutique multidisciplinaire sera faite à la famille. Il sera décidé conjointement de la déclaration du sexe à l’état civil. A l’âge adulte, la poursuite de la prise en charge est indispensable dans toutes les dimensions, physiques (sexualité, fertilité, conséquences métaboliques, osseuses, conseil génétique), psychologiques et socio-professionnelles.
À savoir ! La prise en charge d’une ADS est complexe et délicate et doit être menée dans des centres experts, spécialisés (centres de référence ou de compétence) en particulier dans le domaine des maladies rares et travaillant en réseau avec les spécialistes impliqués, comme les chirurgiens plasticiens, les généticiens (pour le conseil génétique et le diagnostic anténatal), les psychologues…
Sophie LG – médecin
