Le délirium tremens est un syndrome aigu et grave causé par le sevrage trop brutal d’un individu souffrant d’alcoolisme. Souvent, il est consécutif à un sevrage involontaire, par exemple à l’occasion d’une hospitalisation. Le diagnostic du délirium tremens est clinique. Sa prise en charge est médicamenteuse pour soulager le patient et prévenir les éventuelles complications. Un suivi psychothérapique est recommandé pour accompagner le patient dans son sevrage au long terme. Heureusement, le délirium tremens est maintenant rare en France grâce au traitement préventif (benzodiazépine) administré systématiquement à tous les patients alcooliques chroniques.
Définition et symptômes
Qu’est-ce que le delirium tremens ?
À savoir ! Près de 10% de la population française consomme quotidiennement de l’alcool. On estime que près de 11,7 litres d’alcool par an et par personne sont consommés.
En cas d’alcoolisme, divers mécanismes adaptatifs se mettent en place au sein du système nerveux central. Ils portent aussi bien sur la membrane cellulaire (augmentation de la fluidité membranaire) que sur les neurotransmetteurs (messagers de l’influx nerveux).
L’alcool agit essentiellement sur 2 neurotransmetteurs : GABAminergique (système inhibiteur) et glutaminergique NMDA (système excitateur). L’inhibition GABAminergique est renforcée, tandis qu’on observe une diminution de l’activité excitatrice glutaminergique.
Une d’alcoolisation aigüe induit des effets transitoires où l’individu souffre d’un ralentissement de ses fonctions cognitives et d’une altération des fonctions sensorielles et motrices. Lorsque la consommation perdure sur le long terme, des mécanismes compensatoires se mettent en place dans le système nerveux obligeant l’individu à augmenter sa consommation pour obtenir les mêmes effets. On parle de phénomène de tolérance, qui est par ailleurs un marqueur de dépendance à l’alcool.
Une dépendance physiologique est installée lorsque l’organisme s’adapte à l’ingestion d’alcool à long terme sur le plan cellulaire. En effet, lors d’un alcoolisme chronique, divers mécanismes d’adaptation se mettent en place dans le système nerveux central. Les systèmes GABAminergiques et glutaminergiques sont tous deux impactés indépendamment, mais depuis récemment, on sait aussi que les deux neurotransmetteurs entrent en interaction l’un avec l’autre. Au final, on assiste à un accroissement de l’activité GABAminergique et à un décroissement de l’activité glutaminergique.
Une fois ces changements physiologiques ancrés, le patient présente un risque de sevrage dès qu’il réduit sa consommation d’alcool. On parle du syndrome de manque ou de sevrage. Le délirium tremens est la conséquence la plus redoutée de ce syndrome, car sans intervention le patient peut en décéder.
À savoir ! Le délirium tremens survient chez les patients très fortement dépendants à l’alcool
Actuellement, en France, le délirium tremens est extrêmement rare grâce au traitement préventif systématique par des benzodiazépines de tous les patients souffrant d’alcoolisme chronique dès leur arrivée à l’hôpital. A noter que l’alcoolisme chronique est visible sur une prise de sang, au cas où le patient ne l’a pas signalé à l’équipe médicale.
Quels symptômes ?
Les symptômes du sevrage sont caractéristiques et donc très facilement identifiables : hypertension, tachycardie (ou augmentation du rythme cardiaque), hyperthermie (élévation de la température corporelle), tremblements, crises convulsives, hallucinations, agitation, fièvre et excitation.
Les premiers signes s’installent rapidement (quelques heures) après la diminution ou l’arrêt de la consommation alcoolique.
Dès les 6 premières heures de sevrage, le patient peut ressentir des symptômes bénins :
- Des sueurs ;
- Des tremblements ;
- Des nausées et/ou vomissements ;
- Une modification des paramètres vitaux avec une hypertension artérielle, une tachycardie, une hyperthermie et une tachypnée (augmentation de la fréquence respiratoire).
Ces premiers symptômes sont désagréables pour le patient, et peuvent le pousser à consommer de l’alcool pour les apaiser.
Lorsque le sevrage se poursuit, parce que le patient ne peut pas ou ne souhaite pas consommer, les symptômes perdurent plus ou moins longtemps, voire s’intensifient, selon l’intensité de la dépendance.
On distingue 3 niveaux différents de syndrome de sevrage, de modéré à sévère :
- Les hallucinations alcooliques qui se traduisent par un désordre passager de la perception de l’environnement. Environ 25% des patients présentant un syndrome de sevrage vont en faire l’expérience. Généralement, les hallucinations sont auditives. Elles peuvent aussi être visuelles ou tactiles. Parfois, le patient développe un délire de persécution ou de paranoïa. Elles peuvent se manifester dans les 7 à 48 heures qui suivent l’arrêt de la consommation ;
- Les crises convulsives qui sont tonico-cloniques, généralisées et brèves ;
- Le délirium tremens qui est la forme grave du syndrome de sevrage alcoolique. Cet état associe une hyperactivité du système nerveux, une désorientation, une confusion, un délire hallucinatoire et la survenue éventuelle de crises convulsives. A noter que le délire hallucinatoire du délirium tremens se différencie des hallucinations alcooliques par une totale adhésion du patient à son délire.
Sans prise en charge adaptée, environ 5% des patients en sevrage évoluent vers le délirium tremens. Il peut s’installer dans les 48h à 72h qui suivent le sevrage. Cet état évolue sur plusieurs jours, entre 1 et 2 semaines. Sans traitement, 35% des patients en décèdent. Avec un traitement optimal (sédation, hydratation, correction des troubles hydro-électrolytiques, surveillance, etc.), ce taux de mortalité est diminué à 5%.
À savoir ! Il n’existe pas de facteurs prédisposant à l’évolution vers le délirium tremens clairement identifiés
Diagnostic et traitement
Quel diagnostic ?
Le diagnostic d’un syndrome de sevrage est clinique.
Les paramètres cliniques permettant d’évaluer la gravité d’un syndrome de sevrage à l’alcool, et l’efficacité des traitements, se trouve dans les échelles standardisées, par exemple le score de Cushmann.
Quel traitement ?
1 – Traitement d’un syndrome de sevrage
Le traitement d’un syndrome de sevrage repose beaucoup sur la sédation du patient, à l’aide de benzodiazépines (diazépam, clonazépam). Des traitements symptomatiques de type hydro-électrolytiques et vitaminothérapie peuvent être associés.
En effet, lors du sevrage alcoolique, on observe une majoration des pertes hydro-électrolytiques à cause de l’hyperventilation, de l’hyperthermie et de l’agitation. Les apports ioniques et hydriques doivent alors être augmentés. La voie orale est privilégiée. Une supplémentation en glucose est également nécessaire à cause de l’augmentation des besoins métaboliques du patient. Une supplémentation en vitamines B1 et B6 est également indispensable.
L’ensemble de la prise en charge doit être globale et prendre en compte les pathologies associées, particulièrement l’état cardiaque et rénal.
Une fois le sevrage clinique contrôlé, il est recommandé d’envisager un traitement préventif et psychiatrique sur le long terme.
2 – Traitement d’un délirium tremens
Le délirium tremens est une urgence médicale qui impose une prise en charge rapide :
- Hydratation adaptée au bilan électrolytique sous surveillance avec apport vitaminique et correction de l’hypokaliémie ;
- Benzodiazépine en intraveineuse. La dose de charge est de 10mg de diazépam par heure. Des moyens de réanimation ainsi que l’antidote aux benzodiazépines sont recommandés à proximité ;
- Antipyrétiques pour corriger l’hyperthermie ;
- Neuroleptiques en cas d’hallucinations persistantes malgré les benzodiazépines ;
- Traitement des facteurs favorisants ou aggravants (par exemple, infection ou traumatisme).
L’ensemble des traitements est administré en milieu hospitalier sous la surveillance de l’équipe médicale.
Charline D., Docteur en pharmacie
