GlaucomeLe glaucome est une maladie de l’œil responsable d’une destruction progressive et irréversible du nerf optique, le plus souvent causée par une pression trop importante à l’intérieur de l’œil. L’altération du nerf optique conduit à une amputation progressive du champ visuel et plus particulièrement de la vision périphérique (sur les côtés). Il existe deux formes de la maladie : le glaucome à angle ouvert (GAO) et le glaucome par fermeture de l’angle irido-cornéen. Le glaucome est la seconde cause de cécité dans le monde derrière la Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age (DMLA). En France, on dénombre près de 800 000 personnes atteintes de glaucome et on estime qu’environ 500 000 personnes présenteraient la maladie sans le savoir.

L’œil et l’humeur aqueuse

L’œil ou globe oculaire est un organe sphérique spécialisé dans la perception des signaux lumineux qu’il transmet au cerveau sous forme de signaux électriques afin de former des images. L’œil est un organe mou que l’on peut comparer à un ballon. En effet, il produit et contient un liquide nommé humeur aqueuse qui, comme l’air dans un ballon, lui donne sa forme sphérique. Cette humeur aqueuse est produite au niveau des corps ciliaires et évacuée au niveau d’un filtre appelé trabéculum. Ce liquide exerce une pression intraoculaire (dans l’œil) qui peut être modifiée en cas de maladie. Dans le glaucome, on peut avoir une perturbation à l’évacuation ou à l’écoulement de l’humeur aqueuse entraînant une hypertension intraoculaire.

Ophtalmo-globe-oculaire

Trajet normal de l’humeur aqueuse

Les deux types de glaucomes

La différence entre les deux types de glaucomes dépend de l’origine de l’augmentation de la pression intraoculaire.

Le glaucome chronique à angle ouvert (GAO)

Le GAO est la forme la plus fréquente de la maladie avec près de 90 % des cas de glaucome. Il est provoqué par une altération progressive du filtre d’évacuation (le trabéculum) de l’humeur aqueuse. L’élimination du liquide étant ralentie, on voit apparaître une accumulation de l’humeur aqueuse dans l’œil, ce qui a pour conséquence d’augmenter progressivement la pression intraoculaire.

L’hypertension oculaire engendre des lésions sur l’origine (tête) du nerf optique : la papille oculaire. Les dégâts sur la papille sont progressifs mais irréversibles et mènent à une perte du champ visuel périphérique sans récupération.

Le glaucome par fermeture de l’angle irido-cornéen

Il existe un angle entre l’iris (couleur des yeux) et la cornée nommé angle irido-cornéen. Cet angle est un lieu de passage pour l’humeur aqueuse vers le trabéculum.

Le glaucome à angle fermé correspond à la fermeture de l’angle irido-cornéen qui entraîne un blocage brutal dans l’écoulement de l’humeur aqueuse.

Cette interruption provoque une augmentation massive de la pression intraoculaire qui endommage de manière sévère et rapide le nerf optique.

Cette maladie, par sa gravité, est considérée comme une urgence médicale car elle met en jeu à court terme le pronostic vital de l’œil.

glaucome-aigu

Facteurs de risque du glaucome

Certains facteurs favorisent l’émergence du glaucome :

L’augmentation de la pression intraoculaire

La pression de l’œil est comprise entre 14 et 16 mmHg chez un individu sain. Au-delà de 21 mmHg, la pression devient le principal facteur favorisant de glaucome.

Cependant, toutes les personnes atteintes d’hypertension intraoculaire ne souffrent pas de glaucome et inversement car une personne glaucomateuse n’a pas forcément d’augmentation de la pression intraoculaire (cas rare). Néanmoins, il existe de rare cas où les patients développent un glaucome avec une pression intraoculaire normale.

Les autres facteurs

D’autres facteurs favorisants du glaucome ont été identifiés :

  • La myopie : qui rend l’œil plus fragile ;
  • L’âge : supérieur à 40 ans ;
  • L’hérédité : le risque de glaucome est plus important dans certaines familles ;
  • L’hypertension artérielle (HTA) ;
  • Le diabète ;
  • La prise de médicaments corticoïdes sur de très longues durées ;
  • L’origine ethnique : les personnes de peaux noires et d’origine africaine sont plus sujettes à développer un glaucome.

Symptômes

Les deux types de glaucomes entraînent une destruction du nerf optique lente ou rapide et pour cette raison, leurs symptômes sont différents.

Symptômes du glaucome à angle ouvert (GAO)

Cette maladie évolue plus souvent de manière silencieuse. Au départ, le GAO se développe sans aucune douleur ou autre signe apparent. C’est pour cela que le diagnostic est souvent découvert lors d’une consultation ophtalmologique de routine.

A savoir ! On parle souvent de maladie insidieuse, c’est-à-dire qu’elle se développe et évolue sans que la personne n’en soit consciente. Pourtant, elle commence dès ce moment à produire des dommages irréversibles du nerf optique. Il est donc important lorsque l’on comporte de nombreux facteurs de risque (Cf. ci-dessus) d’être suivi régulièrement par un ophtalmologiste.

Quand la maladie est avancée, le glaucome peut être révélé par :

  • Des douleurs oculaires ;
  • Une baisse du champ visuel : notamment sur les côtés

A savoir !  La grande différence entre DMLA et glaucome provient de la partie du champ visuel affectée ! Pour la DMLA, la perte de vision est centrale tandis qu’elle est périphérique dans le glaucome.

Symptômes du glaucome par fermeture de l’angle

Contrairement au GAO, le glaucome par fermeture de l’angle est une urgence médicale. L’augmentation de pression intraoculaire rapide et brutale provoque de forts symptômes qui sont caractéristiques de cette maladie ophtalmique.

  • Œil très rouge avec cercle périkératique : l’ensemble de l’œil est rouge et un cercle de petits vaisseaux rouges se forme autour de l’iris ;
  • Douleur oculaire : extrêmement violente qualifiée d’effroyable ;
  • Baisse rapide de l’acuité visuelle : perception de halos colorés, perte de la vision des formes, « brouillard visuel » ;
  • Semi-mydriase aréflectique : la pupille (noir de l’œil) est demie ouverte et ne bouge plus en fonction du changement de l’intensité lumineuse ;
  • Nausées et vomissements : à cause du déficit visuel (réflexe oculo-gastrique) ;
  • Troubles de l’équilibre : à cause des troubles visuels et de la douleur oculaire.

Le diagnostic du glaucome

La découverte d’un glaucome se fait lors d’un examen chez l’ophtalmologue. Ce médecin spécialiste utilise différents appareils et techniques afin de confirmer un diagnostic de glaucome.

L’examen du fond d’œil

C’est un examen indolore, rapide et facile à réaliser. Grâce à « une loupe », l’ophtalmologue peut observer le fond de l’œil. Il recherche d’éventuelles lésions sur la papille optique (début du nerf optique) qui peuvent survenir dans le glaucome.

La seule limite de cet examen est son manque de précision quant à l’étendue des dommages.

La mesure de la pression intraoculaire

Elle se fait par tonométrie. Le médecin recherche une pression intraoculaire supérieure à 21 mmHg qui est le seuil fixé comme facteur de risque du glaucome. Il est important de souligner qu’une pression normale n’exclut pas un diagnostic de glaucome, il est nécessaire de prendre les résultats de tous les bilans ensemble afin d’établir un diagnostic précis.

L’examen de l’angle irido-cornéen

C’est la mesure de l’angle irido-cornéen par gonométrie. Elle permet au médecin d’avoir une opinion sur l’écoulement de l’humeur aqueuse vers le trabéculum.

La tomographie par cohérence optique (OCT)

C’est une nouvelle technique extrêmement précise qui vient remplacer peu à peu le fond d’œil. L’OCT a pour but elle aussi d’examiner la tête du nerf optique et d’en évaluer les dommages potentiels. Cet examen très efficace tend à se démocratiser y compris dans les cabinets de ville malgré un appareillage très coûteux.

OCT-Glaucome

Les examens complémentaires

Lorsque le médecin pose un diagnostic de glaucome, il est nécessaire d’évaluer les dommages causés par la maladie. Pour cela, différents examens complémentaires sont réalisés :

  • L’examen du champ visuel : permet d’étudier précisément à quel point la vision sur les côtés est altérée chez le patient glaucomateux. Cet examen est aussi très important dans le suivi du traitement du glaucome et permet d’évaluer si le traitement est efficace et si la maladie progresse.
  • L’évaluation précise des dommages de la tête du nerf optique : l’ophtalmologue va chercher à prendre une photo très précise des fibres du nerf optique afin d’établir une référence sur le stade de gravité d’atteinte du glaucome. Ceci est rendu possible grâce à l’apparition d’appareils très précis (de « hautes définitions ») comme l’OCT ou le GDx (polarimétrie à balayage laser).

Les traitements

En fonction du type de glaucome des traitements différents seront proposés:

La prise en charge du glaucome à angle ouvert (GAO)

Le but de la prise en charge du GAO est de limiter l’atteinte de la tête du nerf optique (papille optique). Dans ce but, on peut distinguer 3 objectifs :

  • La diminution de la pression intraoculaire jusqu’à une valeur cible fixée par l’ophtalmologue en fonction du stade de sévérité et des caractéristiques du patient ;
  • Améliorer la qualité de vie si la vue est altérée ;
  • Assurer un suivi à long terme.

A savoir ! La prise en charge et l’adhésion du patient au traitement du glaucome à angle ouvert sont souvent très complexes du fait que la maladie soit sans symptômes au départ et d’évolution lente. Souvent, les patients doivent prendre un traitement à vie alors qu’ils n’ont aucun symptôme ni aucune perte visuelle rendant l’observance (fait de prendre le médicament) difficile. D’où la nécessité de bien expliquer les complications et les dommages irréversibles du glaucome afin que le patient prenne conscience de l’importance absolue de bien suivre la médication.

Les médicaments du GAO

La première prise en charge proposée dans un GAO est toujours l’instillation d’un ou plusieurs collyres. Il existe 3 grandes classes de collyre qui ont toutes pour but de diminuer la pression intraoculaire, mais par différents mécanismes. Ces gouttes sont prises soit seules soit en association.

  • Les bêtas-bloquants : dont la molécule la plus utilisée est le Timolol. Cette classe de collyres vise à diminuer la production d’humeur aqueuse ce qui a pour effet de diminuer la tension dans l’œil ;
  • Les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique : dont la molécule la plus utilisée est la Brinzolamide. Ces molécules diminuent aussi la formation de l’humeur aqueuse, mais par un moyen différent des bêtas-bloquants ;
  • Les analogues des prostaglandines : dont une des molécules est le Latanoprost. Ils abaissent la pression intraoculaire en augmentant l’élimination de l’humeur aqueuse.

collyres-glaucomeCes gouttes sont prises soit seules soit en association en fonction du stade de gravité et de la sensibilité du patient à un ou plusieurs de ces mécanismes. Enfin, l’utilisation de collyre en conditionnement unidose peut limiter certains désagréments comme l’irritation et les rougeurs. Cela s’explique par le fait que les unidoses ne contiennent pas de conservateurs qui peuvent irriter les yeux.

A savoir ! L’instillation de ces collyres doit être réalisée à heure fixe tous les jours et avec un espacement entre plusieurs collyres d’au moins 15 minutes. De plus, boucher le méat lacrymal (lieu de sortie des larmes) pendant l’instillation du collyre permet de diminuer le passage des molécules dans le sang et ainsi limiter les effets indésirables des médicaments !

Le traitement laser

Traitement laser - GlaucomeIl consiste en l’emploi d’un laser diriger sur le trabéculum afin de rendre celui-ci plus poreux, ayant pour effet une augmentation de l’écoulement de l’humeur aqueuse et une baisse de la pression intraoculaire.

Le traitement laser n’est indiqué que lorsque l’ensemble des collyres disponibles n’a plus suffisamment d’effet. Cette intervention est proposée dans les cabinets de ville ou en clinique. L’utilisation du laser donne de bons résultats mais ils ne sont pas définitifs. Une réintroduction des collyres est souvent nécessaire quelques mois ou années après l’intervention.

La chirurgie du glaucome

C’est l’ultime recours qui est utilisé lorsque la vue continue de baisser malgré les autres traitements.

Les interventions du glaucome sont complexes et visent à créer une nouvelle voie à l’élimination de l’humeur aqueuse. Ce nouveau passage du liquide permet souvent une baisse suffisante de la pression intraoculaire. Cependant, ces gestes chirurgicaux ne permettent en aucun cas la récupération des capacités visuelles.

La prise en charge du glaucome aiguë par fermeture de l’angle

Le glaucome par fermeture de l’angle irido-cornéen nécessite une prise en charge d’urgence car il met en jeu le pronostic vital de l’œil. L’objectif thérapeutique est d’abaisser le plus rapidement possible la pression intraoculaire afin d’éviter des dommages trop importants de la tête du nerf optique.

Pour cela, une iridotomie par traitement laser doit être pratiquée. L’ophtalmologiste, grâce à un laser, perce l’iris (couleur de l’œil) qui permet la recirculation de l’humeur aqueuse vers le trabéculum.

Ensuite, un suivi et une prise en charge médicamenteuse ainsi qu’une surveillance à vie sera mise en place pour prévenir tout risque de récidive.

Jean C., Pharmacien

– Qu’est-ce que le glaucome ? Société Française du Glaucome . Mis à jour le 29 septembre 2013.
– Glaucome : l’essentiel. glaucomes.fr. Mis à jour le 20 mai 2017.
– Glaucome. ameli-santé.fr. Mis à jour le 12 Juin 2014.
– Glaucome. Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSEM) . Mis à jour en Janvier 2013.