Obésité : l’accompagnement du patient

Longtemps, la prise en charge et l’accompagnement du patient atteint d’obésité sont restés centrés sur la perte de poids. Depuis quelques années, les recommandations ont changé et prennent en compte la santé globale et la motivation du patient. L’obésité est reconnue comme une maladie et non uniquement comme le résultat d’un mode de vie malsain. Le parcours du patient s’est modifié en conséquence, avec  la définition d’objectifs et de moyens à mettre en œuvre pour les atteindre.

Surpoids et obésité, quelle est la prise en charge médicale ?

L’obésité est aujourd’hui reconnue comme une maladie métabolique multifactorielle, associée à de multiples comorbidités et risques pour la santé à court, moyen et long terme. Face à l’augmentation de son incidence au sein de la population pédiatrique et adulte, un repérage précoce et une orientation spécifique sont déterminants pour le succès de la prise en charge.

Dès septembre 2011, la Haute Autorité de Santé (HAS) a défini les différents points clés pour le repérage et la prise en charge de l’obésité. A chaque consultation de médecine générale, chez l’enfant comme chez l’adulte, le contrôle du poids corporel est indispensable pour repérer le surpoids. Le calcul systématique de l’Indice de Masse Corporelle (IMC) et la mesure du tour de taille (pour évaluer la présence de graisse abdominale) sont également indispensables pour diagnostiquer l’obésité.

À savoir ! Une vigilance particulière est portée sur les personnes ayant des facteurs de risque de prise de poids, notamment les femmes enceintes. Une forte prise de poids pendant la grossesse peut entraîner un surpoids et/ou une obésité après l’accouchement. Un phénomène qui peut s’aggraver au fil des grossesses, sans retour au poids initial entre deux grossesses.

Lorsqu’une obésité est diagnostiquée, une prise en charge spécifique est mise en place. Cette prise en charge est coordonnée par des professionnels différents selon la sévérité de l’obésité :

• Le médecin traitant, en première intention et pour les obésités avec un IMC < 35 kg/m² ;
• Le médecin nutritionniste spécialiste de la prise en charge de l’obésité pour les IMC supérieurs à 35 kg/m² avec comorbidités ou supérieurs à 40 kg/m² sans comorbidités et pour les patients en échec de la prise en charge de première intention.

Des objectifs thérapeutiques personnalisés, pas toujours axés sur la perte de poids

Quel que soit le niveau de sévérité de l’obésité et l’existence de comorbidités, la prise en charge doit être pluridisciplinaire et basée sur trois aspects :

• Le bilan initial permet de caractériser l’obésité, les comorbidités et de rechercher des facteurs favorisant la prise de poids ;
• La détermination des objectifs thérapeutiques, en lien étroit avec le patient ;
• Le suivi à long terme, car la reprise de poids est souvent un enjeu crucial sur le long terme.

Auparavant, les objectifs thérapeutiques étaient centrés sur la perte de poids : quelle perte de poids ? à quel rythme ? Par quels moyens ? Désormais, la perte de poids n’est pas systématiquement un objectif thérapeutique central, ou en tout cas pas toujours le premier dans l’ordre chronologique. Evidemment, l’objectif final de l’accompagnement est de permettre une perte de poids, pour limiter les conséquences à moyen et long terme de l’obésité. Mais d’autres aspects peuvent être prioritaires dans un premier temps sur la perte de poids :

• Le traitement des comorbidités: qu’elles soient cardiovasculaires, rhumatologiques, métaboliques, …, mettre en place des mesures et des traitements pour corriger les comorbidités est déterminant pour la santé du patient ;
• La prise en compte de la motivation du patient : un patient totalement réfractaire à perdre du poids ne mettra pas en œuvre les mesures hygiéno-diététiques nécessaires. Une évaluation de sa motivation est un préalable essentiel pour définir les objectifs thérapeutiques ;
• L’existence de troubles du comportement alimentaire, comme l’hyperphagie boulimique et la boulimie ;
• L’existence de facteurs psychologiques ou psychiatriques, par exemple une pathologie psychiatrique non traitée ;
• L’existence de facteurs de vulnérabilité sociale ou de précarité.

Avant d’élaborer les objectifs thérapeutiques, une évaluation multidimensionnelle est effectuée pour repérer les axes prioritaires : la situation familiale, les antécédents personnels et familiaux, les comorbidités, les habitudes de vie, le retentissement sur la qualité de vie, la situation professionnelle, la situation sociale et économique, les aspects psychologiques, les attentes, les précédentes prises en charge, etc.

En pratique, le suivi du patient débute juste après le diagnostic par un entretien qui permet de définir 2 à 3 objectifs thérapeutiques à atteindre. Ces objectifs, discutés entre le médecin et le patient, doivent être atteignables dans un délai raisonnable. Il peut s’agir par exemple de marcher 30 minutes 4 fois par semaine, de traiter l’hypercholestérolémie avec des médicaments et de réaliser des séances de kinésithérapie pour soulager des douleurs aux genoux. Puis, progressivement, l’atteinte des objectifs est validée à chaque consultation, pour fixer de nouveaux objectifs à atteindre. Le patient décide et participe à sa prise en charge et bénéficie d’un accompagnement rapproché et suivi. Au terme de son suivi, l’objectif est d’atteindre une perte de poids de 5 à 15 % par rapport au poids initial, tout en ayant traité ou contrôlé les comorbidités. Une fois ce suivi terminé, un contrôle régulier du poids reste déterminant pour repérer toute reprise de poids, même à distance.

Une prise en charge pluridisciplinaire et un éventail de thérapies

Pour mettre en œuvre cet accompagnement, de multiples professionnels interviennent aux côtés du patient pour lui permettre d’atteindre ses objectifs, des médecins généralistes et spécialistes, des diététiciens et des nutritionnistes, des enseignants en activité physique adaptée, des psychologues, des masseurs-kinésithérapeutes, des psychomotriciens, des assistantes sociales, etc. Pour les formes sévères d’obésité, le patient peut être suivi dans un centre spécialisé dans l’obésité, ce qui lui permet de rencontrer au même endroit les différents professionnels et de simplifier l’organisation de son parcours de soins.

En parallèle des traitements pharmacologiques et non pharmacologiques spécifiques prescrits pour les comorbidités, les mesures possibles pour prendre en charge l’obésité sont multiples et complémentaires les unes des autres :

• Des conseils diététiques ;
• Des interventions pour renforcer l’activité physique ;
• Une approche psychologique et cognitivo-comportementale ;
• Des traitements médicamenteux ;
• D’autres méthodes pour favoriser la perte de poids, comme la chirurgie bariatrique ou chirurgie de l’obésité ;
• Des conseils sur le mode de vie (arrêt du tabac, réduction de la consommation d’alcool).

À savoir ! Pour toute personne atteinte de surpoids ou d’obésité, le médecin peut prescrire de l’activité physique adaptée. Elle repose sur une consultation dédiée à l’activité physique, qui permet d’élaborer un programme d’activités physiques adapté à la condition physique et la motivation du patient. Si nécessaire, des examens complémentaires peuvent être nécessaires avant la pratique d’une nouvelle activité physique (épreuve d’effort, électrocardiogramme, imagerie médicale, …).

Chaque patient bénéficie désormais d’un parcours de soins personnalisé et adapté à son obésité. Il participe activement à sa prise en charge, qui doit prendre en compte tous les aspects et toutes les conséquences de l’obésité. Pour certains patients, la dimension psychologique et la stigmatisation occupent une place majeure. Une thérapie cognitivo-comportementale sera essentielle pour lui permettre de se donner ensuite des objectifs de perte de poids. Pour d’autres patients, les comorbidités sont telles qu’une perte de poids doit rapidement être induite. A chaque patient, son parcours et ses objectifs face à l’obésité.

Des programmes d’éducation thérapeutique sont régulièrement proposés aux patients suivis pour obésité. Ils permettent au patient d’être mieux informé et plus autonome dans les différents aspects de sa maladie et de ses traitements. Par exemple, des diététiciens organisent des ateliers « manger en pleine conscience », qui permettent au patient de focaliser son attention et sa conscience sur l’acte de manger. Des ateliers culinaires sont aussi l’occasion d’apprendre à mieux manger et à se faire plaisir en cuisinant des plats sains.

Pour suivre toute l’actualité sur l’obésité, rendez-vous sur notre site spécialisé : https://www.obesite.com/

Rédiger par Estelle B., le 31 Janvier 2024, Docteur en Pharmacie.