Hépatite C

L’hépatite C est une maladie d’origine virale affectant 170 millions de personnes dans le monde. Chaque année, plus de 350 000 individus décèdent de la pathologie tandis que 3 à 4 millions de personnes sont nouvellement infectées. Contrairement à d’autres hépatites, l’hépatite C ne dispose pas de vaccin, mais l’infection peut être traitée jusqu’à l’éradication définitive du virus.

Epidémiologie

L’hépatite C est un problème de santé publique majeur : présente partout dans le monde, elle touche environ 170 millions de personnes.

Les taux d’infection les plus élevés sont observés en Asie centrale et orientale et en Afrique du Nord. Dans les pays en développement, la transmission est dominée par l’utilisation de matériel d’injection non stérile et la transfusion de sang contaminé. En Europe de l’Ouest et en Amérique du Nord, les porteurs chroniques de la maladie sont inférieurs à 1 % de la population. Dans ces régions, la transmission du virus se fait majoritairement dans le cadre de l’usage de drogues injectables.

Il existe 7 souches, soit 7 versions du virus de l’hépatite C notées de 1 à 7. Leur répartition varie en fonction des zones géographiques. En France, la souche 1 est majoritaire (environ 60 % des patients atteints), suivie par la souche 3 (environ 20 %) et la souche 2 (10 %). Un patient peut être infecté par plusieurs souches simultanément. Ces différentes souches répondent différemment aux traitements : leur identification est un élément clé dans la définition d’un traitement adéquat.

Il est impossible de distinguer l’hépatite C d’une autre hépatite sur des symptômes cliniques. Seul le médecin peut prescrire des tests sanguins et des examens spécifiques pour diagnostiquer l’hépatite C, identifier la souche du virus infectante, suivre l’évolution de la maladie et, si nécessaire, établir un traitement et tester son efficacité.

Transmission

Le Virus de l’hépatite C (VHC) se transmet majoritairement par le sang. A ce jour, il n’y a aucune preuve concrète d’une éventuelle transmission par les fluides corporels. Il y a donc risque de contamination en cas de :

• Transfusion sanguine (de sang contaminé), mais ce risque est contrôlé en France par un dépistage systématique des donneurs de sang ;
• Piqûre avec des seringues contaminées, chez les toxicomanes ou le personnel médical (risque contrôlé par l’utilisation de matériel à usage unique) ;
• Tatouages, piercing, scarification, coupures faits avec des instruments contaminés ;
• Griffures entre individus porteurs, petites coupures ou piqûres faites par des rasoirs ou ciseaux à ongles contaminés et partagés.

À l’heure actuelle, la plupart des nouvelles contaminations en France se font par l’usage de drogues injectées, lorsque le matériel usagé est partagé. La transmission par voie sexuelle est rare car les sécrétions génitales ne contiennent pas de virus : seuls les plaies et saignements au niveau des muqueuses induisent un risque de contamination. La transmission de la mère à l’enfant est possible mais en pratique, ce type de contamination est également rare. La présence dans l’organisme du virus de l’immunodéficience humaine augmente le risque de contamination.

Etant donné le mode de transmission du virus, certaines populations sont plus à risque que d’autres :

• Personnes ayant reçu du sang ou une greffe infectés ;
• Personnes ayant utilisé des drogues par voie intraveineuse ;
• Personnes ayant été exposées à des actes de soins invasifs ;
• Personnes hémodialysées (épuration du sang via un dialyseur) ;
• Enfants nés de mères séropositives pour le VHC;
• Personnes découvertes séropositives pour le VIH;
• Partenaires sexuels et membres de l’entourage familial de sujets atteints ;
• Personnes originaires de ou ayant reçu des soins dans des pays de forte prévalence du VHC ;
• Personnes ayant eu des tatouages ou piercing ;
• Détenus et anciens détenus.

Symptômes et évolution

Signes cliniques

La plupart des patients infectés par le virus de l’hépatite C ne présentent aucun symptôme pendant la phase aiguë de la maladie, c’est-à-dire juste après l’infection : la maladie passe inaperçue car elle est non douloureuse. Beaucoup de porteurs du virus ignorent qu’ils sont infectés, ce qui peut faciliter la transmission du virus.

Cependant, certains individus sont atteints d’une forme aiguë que l’on dit symptomatique car elle peut entraîner, pendant plusieurs semaines, les symptômes suivants :

• Syndrome grippal ;
• Perte d’appétit ;
• Jaunisse ;
• Urines foncées ;
• Fatigue intense ;
• Nausées et vomissements ;
• Douleurs abdominales.

L’hépatite C chronique, lorsqu’elle ne passe pas également inaperçue, peut se manifester par un état de fatigue prolongé et inexpliqué ou par l’apparition d’une jaunisse.

Évolution

Que l’infection aiguë présente des symptômes ou non, 10 à 50 % des adultes en bonne santé infectés par le virus de l’hépatite C en sont complètement guéris en 6 mois sans aucun traitement, grâce à leur système immunitaire qui parvient à détruire le virus. Mais pour la majorité des individus atteints, soit 50 à 90 % d’entre eux, l’hépatite C persiste plus de 6 mois : elle devient chronique. Le système immunitaire tente de détruire les cellules du foie infectées mais détruit en même temps des cellules saines, remplacées par des « cicatrices » qui portent le nom de fibrose. Plus ces cicatrices sont nombreuses, plus le foie est perturbé, jusqu’à atteindre parfois la cirrhose. Des tumeurs cancéreuses peuvent alors se développer : c’est l’apparition d’un cancer du foie.

Par ailleurs, certains facteurs extérieurs peuvent aggraver l’état du foie :

• La consommation d’alcool ;
• Le tabagisme ;
• L’excès de poids ;
• Un âge avancé ;
• Une infection par le virus de l’hépatite B ;
• Une infection par le VIH.

Prévention

Actuellement, il n’existe aucun vaccin contre l’hépatite C, mais la recherche dans ce domaine se poursuit. La difficulté vient en partie de la grande capacité du virus à muter.

La prévention de l’infection et de sa transmission s’appuient sur des stratégies de dépistage et de réduction de la transmission dans les populations à risque, en particulier chez les usagers de drogues (éducation aux risques liés à l’injection, meilleur accès aux seringues, salles de consommation, prescription de traitements de substitution aux opiacés, etc.).

Un dépistage précoce de la maladie permet de limiter les atteintes du foie et la transmission du virus. Le dépistage est notamment fortement recommandé pour les personnes à risque. Il est obligatoire pour chaque don du sang en France.

Le test de dépistage recherche dans le sang des éléments du système immunitaire, appelés anticorps, présents dans le sang des individus ayant été en contact avec le virus de l’hépatite C. Une simple prise de sang suffit. Attention, le résultat doit être interprété par un professionnel de santé : un résultat positif à un test des anticorps ne signifie pas que vous êtes actuellement infecté par le virus. Il peut vouloir dire que vous avez été en contact avec ce virus, mais que votre système immunitaire a réussi à le détruire.

Des tests d’orientation diagnostique (TROD) ont également été développés, à partir d’une simple piqûre au doigt. Ces tests permettent d’élargir l’offre de dépistage.

Traitements

Lorsque le traitement est nécessaire, l’objectif est de freiner la réplication du virus pendant suffisamment longtemps pour le faire disparaître de l’organisme. Le taux de guérison que l’on peut obtenir dépend en partie de la souche du virus considérée. Dans certains cas, la mise sous traitement permet la régression de la fibrose, même au stade de cirrhose, et la réduction du risque de cancer du foie. Quels que soient le stade de l’infection et le traitement choisi, les évaluations de l’efficacité du traitement et de la tolérance du patient à ce traitement seront régulières, afin de garantir une prise en charge optimale.

Traitements pharmacologiques

Traitement de l’hépatite C chronique

Parmi les patients porteurs d’une hépatite C chronique, certains ne nécessiteront aucun traitement, mais une surveillance régulière sera mise en place.

L’hépatite C chronique peut aussi s’avérer évolutive et active. Le développement d’une cirrhose ou d’un cancer du foie doit alors être particulièrement surveillé. L’état du foie conditionne l’indication d’un traitement.

Les traitements de l’hépatite C ont connu des progrès spectaculaires et permettent aujourd’hui, avec une durée d’administration et des effets indésirables réduits, une guérison totale chez presque tous les patients. Pendant plus de 10 ans, le traitement par ribavirine et interféron pegylé a constitué le seul traitement disponible de l’hépatite C, avec un taux de succès limité et de très nombreux effets indésirables.

A savoir ! L’interféron est une molécule stimulatrice du système immunitaire. Une injection d’interférons va donc aider l’organisme à combattre le virus de l’hépatite C. La pégylation permet d’augmenter la stabilité de l’interféron ; celui-ci sera donc présent à forte concentration plus longtemps chez le patient et permet de limiter le traitement à une seule injection par semaine.

L’apparition d’antiviraux directs (bocéprévir, télaprévir et plus récemment, sofosbuvir) a permis un meilleur taux de succès du traitement avec très peu d’effets indésirables grâce à des associations d’antiviraux sans interféron.

La prise en charge de l’hépatite C est encore en plein bouleversement avec le développement de nouveaux antiviraux :

• le siméprévir ;
• le daclatasvir ;
• le faldaprévir ;
• l’association fixe sofosbuvir/lédipasvir.

Étant donné l’élargissement de l’éventail des traitements de l’hépatite C, les modalités de prise en charge évoluent rapidement.

Traitement de l’hépatite C aiguë

Après le diagnostic d’une hépatite C aiguë, l’objectif est de réduire le risque de développer une forme chronique. Le traitement, s’il est nécessaire, repose en première intention sur l’administration d’interféron pégylé pendant 24 semaines ou d’une association interféron pégylé/ribavirine. L’administration d’un de ces deux traitements entraînera une surveillance de votre l’état du patient afin de s’assurer de l’efficacité du traitement et de prévenir et traiter les effets indésirables liés à l’interféron.

L’efficacité et la tolérance des nouveaux traitements de l’hépatite C chronique développés devront être testées dans le traitement de la forme aiguë de la maladie.

Traitement des complications

Le cancer du foie est une complication majeure des maladies chroniques du foie, observé généralement chez les patients au stade de cirrhose. Le traitement de ce cancer a été considérablement amélioré ces dernières années avec le développement de nouvelles méthodes et notamment dans la transplantation hépatique. Des échographies régulières chez les patients cirrhotiques permettent souvent d’identifier un cancer au stade curable.

Traitements non pharmacologiques

Les soins non pharmacologiques visent essentiellement à préserver le confort et  l’équilibre nutritionnel, avec notamment une substitution de liquide si le patient souffre de vomissements et de diarrhée. Un accompagnement psychologique peut également être bénéfique, en cas de dépendance à certaines substances (tabac, alcool, drogues) ou d’un état anxio-dépressif.

Camille H., Docteur en Virologie

Sources