Contraception après l’accouchement

Le choix d’une contraception après l’accouchement est important, en raison du nombre important de grossesses non prévues durant cette période. Les méthodes contraceptives utilisables durant le post-partum varient selon que la femme allaite ou non son enfant. Différentes méthodes, hormonales ou non, naturelles ou non, peuvent être utilisées après l’accouchement et certaines sont compatibles avec un allaitement maternel.

Retour de couches et grossesse imprévue

Après l’accouchement, les règles ne réapparaissent pas immédiatement. Plusieurs semaines ou mois peuvent s’écouler avant le retour des règles, plus communément appelé le retour de couches. Néanmoins, l’absence de règles ne signifie pas l’absence de cycle menstruel ou l’absence d’ovulation, et une grossesse non prévue peut débuter entre l’accouchement et le retour de couches.

La contraception après l’accouchement se révèle importante pour réduire le risque d’une grossesse non prévue, dans les semaines et les mois qui suivent l’accouchement. Juste après la naissance, les femmes sont souvent trop fatiguées ou trop occupées pour se préoccuper de leur contraception. L’idéal est donc d’aborder cette question dès la grossesse, ou tout du moins avant la sortie de la maternité.

Au cours du suivi de grossesse, par la sage-femme ou un gynécologue, il est possible de se renseigner sur les différents modes de contraception possibles après l’accouchement. La contraception doit être mise en place idéalement 3 semaines après l’accouchement. En effet, la reprise de l’ovulation ne peut pas survenir avant le 21^ème jour qui suit l’accouchement.

Le choix de méthodes contraceptives après l’accouchement

Parmi l’ensemble des méthodes contraceptives disponibles, plusieurs sont utilisables juste après l’accouchement. Le choix d’une méthode contraceptive après l’accouchement dépend de plusieurs critères :

• Le mode d’alimentation du nourrisson, et en particulier l’existence d’un allaitement maternel. Certains modes de contraception sont incompatibles avec l’allaitement, tandis que d’autres sont sans effet sur l’allaitement ou sur le nourrisson ;
• Le risque thromboembolique veineux, qui est majoré pendant la grossesse et pendant les 6 semaines qui suivent l’accouchement ;
• Les éventuelles complications survenues au cours de la grossesse, telles que l’hypertension artérielle, la pré-éclampsie, le diabète gestationnel ou une phlébite.

Choisie pendant la grossesse, ou juste avant la sortie de la maternité, la contraception doit être instaurée 3 à 4 semaines après l’accouchement. La consultation du post-partum, programmée entre 6 et 8 semaines après l’accouchement, permet de faire le point sur la contraception choisie, de la renouveler si nécessaire et de la surveiller (effets indésirables par exemple). Cette consultation peut également être l’occasion de mettre en place un implant ou un stérilet.

Allaitement et contraception après l’accouchement

L’allaitement maternel est à l’origine d’une forme particulière de contraception naturelle pendant les 6 premiers mois après l’accouchement, à condition de respecter les règles suivantes :

• Un allaitement exclusif, le nourrisson ne disposant d’aucun autre aliment ou boisson que le lait maternel ;
• Un allaitement à la demande, de jour comme de nuit, avec au moins 6 à 10 tétées par 24 heures, avec une durée entre deux tétés inférieure à 6 heures la nuit et inférieure à 4 heures le jour ;
• L’absence totale de règles.

Cette méthode contraceptive, appelée l’aménorrhée lactationnelle, ou encore la méthode de l’allaitement maternel et de l’aménorrhée (MAMA), reste peu fiable, avec un taux de grossesse non prévue évalué à 2 %. Il est donc recommandé d’utiliser en parallèle un autre mode de contraception.

De plus, une contraception devient nécessaire dans les cas suivants :

• Un retour des règles ;
• Une diminution de la fréquence ou de la durée des tétées ;
• Le passage à un allaitement mixte (introduction des biberons ou début de la diversification alimentaire) ;
• Au-delà des 6 mois du nourrisson.

Différentes méthodes de contraception sont utilisables en cas d’allaitement, sans risque pour l’allaitement ou le nourrisson :

• La prise quotidienne d’une pilule micro-progestative, dès 3 semaines après l’accouchement ;
• La pose d’un implant, 3 semaines après l’accouchement;
• La mise en place d’un DIU (Dispositif Intra-Utérin) ou stérilet au cuivre ou hormonal, dès 4 semaines après l’accouchement ;
• Les préservatifs masculins ou féminins.

Quelles sont les méthodes existantes ?

De nombreuses méthodes contraceptives sont utilisables après l’accouchement, le plus souvent dans les 3 à 4 semaines qui suivent l’accouchement. Ces méthodes sont les suivantes :

Méthodes hormonales

Les œstroprogestatifs, comme les pilules combinées, l’anneau vaginal ou le patch transdermique, ne sont pas recommandés chez les femmes allaitantes au cours des 6 premiers mois d’allaitement. Ils peuvent être prescrits chez les femmes non allaitantes à partir de 6 semaines après l’accouchement, lorsque le risque thromboembolique, majoré pendant la grossesse et le post-partum, se normalise. Le délai peut être réduit à 21 jours en l’absence de facteur de risque thromboembolique veineux (antécédent thromboembolique veineux, thrombophilie, immobilisation, transfusion en post-partum, Indice de Masse Corporelle (IMC) supérieur à 30, hémorragie du post-partum, accouchement par césarienne, pré-éclampsie, tabagisme) ou d’autres contre-indications à ces méthodes hormonales.

Les progestatifs, comme les pilules micro-progestatives, les implants sous-cutanés ou les injections intramusculaires trimestrielles, peuvent être prescrites chez les femmes sans contre-indications à ces traitements, dès 3 semaines après l’accouchement. Ils sont compatibles avec l’allaitement maternel.

Les DIU ou stérilets au cuivre et au lévonorgestrel sont utilisables chez les femmes allaitantes ou non, à partir de 4 semaines après l’accouchement. Le risque d’une infection à Chlamydia trachomatis et à Neisseria gonorrheae doit être écarté avant la mise en place du stérilet. La pose d’un DIU au cuivre est théoriquement possible dans les 48 heures qui suivent l’accouchement, mais cette pratique n’est pas courante en France.

Méthodes barrières

Des méthodes barrières, comme les préservatifs masculins et féminins, le diaphragme, la cape cervicale et les spermicides, ont une efficacité moindre que les méthodes hormonales. A noter cependant que les préservatifs masculins ou féminins sont les seuls dispositifs qui protègent également contre les maladies ou infections sexuellement transmissibles. Ils peuvent être utilisés en complément d’un autre mode de contraception pour se protéger des MST (principe de la double protection). Le diaphragme, la cape cervicale et les spermicides sont inutilisables avant 42 jours après l’accouchement. La taille du diaphragme et de la cape cervicale doit être ajustée après l’accouchement pour les femmes qui les utilisaient avant la grossesse.

Méthodes naturelles

Les méthodes naturelles, comme la méthode MAMA (voir le paragraphe dédié), l’abstinence périodique, le retrait, la courbe de température, etc., ont une efficacité limitée et le risque de grossesse non prévue est plus élevé.

Important ! Aux contre-indications et restrictions liées à l’accouchement et à la période particulière du post-partum, s’ajoutent les contre-indications et précautions d’emploi spécifiques de chaque méthode contraceptive. La prescription d’une méthode contraceptive particulière est établie par un professionnel de santé, après évaluation de la situation particulière de chaque femme. Certaines méthodes, comme les spermicides ou les préservatifs, sont disponibles sans prescription médicale.

Contraception définitive

Pour les femmes qui ne souhaitent plus avoir d’enfants, une contraception définitive, ou stérilisation, peut être envisagée après l’accouchement. Les différentes techniques de stérilisation (ligature des trompes, électrocoagulation, pose d’anneaux ou de clips) peuvent être pratiquées :

• Soit dans les 7 jours qui suivent l’accouchement ;
• Soit à partir de 42 jours après l’accouchement ou la césarienne.

Dans tous les cas, un délai de réflexion de 4 mois doit être respecté entre la demande initiale de stérilisation et la réalisation de la technique.

L’efficacité et les règles d’utilisation dépendent du mode de contraception choisi après l’accouchement. Comme avant la grossesse, il est utile de bien se renseigner auprès d’un professionnel de santé pour choisir la contraception la plus adaptée à chaque femme.

Estelle B., Docteur en Pharmacie

Sources