L’insuffisance rénale chronique correspond à une altération du fonctionnement des deux reins, qui ne filtrent plus correctement le sang.

Contrairement, à l’insuffisance rénale aiguë qui est brutale et réversible, l’insuffisance rénale chronique est progressive et de nature irréversible. En cas d’insuffisance dite, terminale, la filtration du sang peut être assistée par la dialyse. Les principales causes d’insuffisance rénale chronique sont le diabète et l’hypertension artérielle.

Insuffisance rénale chronique

Fonction rénale

Les reins sont deux organes vitaux positionnés en arrière de l’abdomen. Ils sont de forme ovoïde, dit aussi « en haricots », de 12 cm de longueur et pèsent en moyenne 160 g.

Le rein est le principal filtre de l’organisme. Le sang y est acheminé par les artères rénales. Chaque jour, les reins reçoivent près de 1700 litres de sang. L’ensemble du sang de l’organisme est donc filtré par le rein en seulement 30 minutes. Il élimine les déchets et les excès de liquide par la formation et l’excrétion de l’urine qui se déversera ensuite dans la vessie.

Enfin, le rein est capable de réabsorption, c’est-à-dire que les éléments qui le traversent peuvent être remis dans la circulation générale. Ce phénomène permet d’expliquer le fait que nous ne produisons que 1,5 litres d’urines par jour en moyenne, alors que les reins filtrent près de 1700 litres par jour. Nous réabsorbons donc la quasi-totalité des éléments transitant par le rein.

Les principales fonctions du rein sont :

  • La filtration du sang :
    • L’élimination des déchets du corps ;
    • L’élimination des toxines ;
    • La formation de l’urine ;
    • L’élimination des excédents liquidiens ;
    • L’excrétion de l’urine vers la vessie.
  • Le maintien de la tension artérielle : par le biais de différents systèmes hormonaux et enzymatiques (Rénine-Angiotensine). Il permet la baisse de la tension artérielle en éliminant du liquide via l’urine. Si le volume liquidien dans le corps est moins important, la pression exercée sur les artères devient moins importante. Filtration glomérulaire et échange de minéraux
  • Le maintien de l’équilibre hydro-électrique : par l’élimination ou la réabsorption des minéraux comme le sodium (Na+) ou le potassium (K+). Il participe aussi à la transformation de la vitamine D en substance active pour l’absorption de calcium au niveau intestinal ;
  • Production d’hormones : comme l’érythropoïétine (EPO) qui permet d’augmenter la production de globules rouges.

À savoir ! La consommation d’aliments trop salés, nous donne systématiquement soif. Ceci s’explique par le fait que le sodium contenu dans le sel fait « appel » d’eau et déshydrate nos cellules. On a donc une augmentation de volume dans la circulation générale, qui augmente également la tension artérielle. Le rein contrebalance cet effet en nous « donnant soif » afin d’avoir suffisamment d’eau pour « diluer » ce sel et nous permettre de l’éliminer.

L’insuffisance rénale

Les dysfonctionnements rénaux touchent près de 3 millions de personnes en France. En 2014, plus de 80 000 personnes étaient au stade d’insuffisance rénale chronique terminale dont 56 % recevaient un traitement par dialyse et 44 % étaient transplantées. Toujours en 2014, 11 00 nouveaux cas d’insuffisance rénale terminale ont été recensés, soit une augmentation de 2 % par rapport à 2013. De plus, près d’un malade sur deux, est âgé de plus de 70 ans. Enfin, la transplantation rénale a concerné 3 241 patients en 2014.

L’insuffisance rénale arrive dès lors que le rein a des difficultés à assurer ses fonctions. C’est une maladie souvent silencieuse au départ, progressive et causant des dommages irréversibles au tissu rénal.

Des stades d’insuffisance rénale chronique ont été fixés en prenant en compte les capacités de filtration du rein. On estime ce paramètre par le calcul du débit de filtration glomérulaire ou DFG, correspondant au volume de liquide filtré par le rein par unité de temps.

Classification des stades d’insuffisance rénale :

  • Fonction rénale normale: pour un DFG supérieur à 90 ml/min ;
  • L’insuffisance rénale légère: si 60 < DFG < 89 ml/min ;
  • L’insuffisance rénale modérée: si 30 < DFG < 59 ml/min ;
  • L’insuffisance rénale sévère: si 15 < DFG < 30 ml/min. Elle nécessite des précautions dans la prise des médicaments et des adaptations posologiques ;
  • L’insuffisance rénale terminale: si le DFG est inférieur à 15 ml/min. Elle nécessite une dialyse ou une transplantation.

Causes de l’insuffisance rénale chronique

L’hypertension artérielle et le diabète

Sont responsables de plus d’un cas sur deux d’insuffisance rénale chronique.

Pour le diabète, cela s’explique par le fait que l’excès de sucre sanguin détruit progressivement les structures filtrantes du rein.

Pour l’hypertension artérielle (HTA), l’excès de pression exerce un effet délétère sur la circulation sanguine du rein qui l’empêche de filtrer correctement le sang et détruit là aussi progressivement les structures filtrantes du rein.

Les maladies auto-immunes

Les maladies auto-immunes comme le lupus ou la polyarthrite rhumatoïde produisent de grandes quantités d’anticorps contre le soi. Cette grande quantité d’anticorps et l’inflammation conduisent là aussi à une destruction des structures filtrantes du rein.

La polykystose rénale

La polykystose rénale, maladie génétique héréditaire qui provoque de nombreux kystes dans le rein l’empêchant d’assurer ses fonctions.

La pyélonéphrite

C’est une infection touchant directement le rein, souvent secondaire à une infection urinaire (cystite) mal soignée. La pyélonéphrite endommage le tissu rénal, qui en se réparant, produit de la fibrose rénale, diminuant les capacités fonctionnelles du rein.

L’obstruction des artères rénales

En cas de réduction de taille (sténose) des artères rénales, le rein n’est plus suffisamment alimenté en oxygène et cela peut conduire à l’insuffisance rénale. Le plus souvent, cette obstruction est d’origine athéromateuse (cholestérol dans la paroi artérielle).

Facteurs de risque

Tous les facteurs causant de l’hypertension ou du diabète sont coopérateurs d’insuffisance rénale, comme par exemple, le tabac, l’obésité, la sédentarité ou l’excès de cholestérol. Il en existe aussi d’autres :

  • L’âge : supérieur à 60 ans. Naturellement, les reins fonctionnent moins efficacement avec le temps ;
  • La susceptibilité familiale : si des membres proches de votre famille ont des antécédents d’insuffisance rénale chronique ;
  • Des épisodes d’insuffisance rénale aiguë pouvant affaiblir le rein ;
  • La prise de médicaments toxiques pour le rein : comme les anti-inflammatoires ou le méthotrexate ;
  • L’exposition à des toxiques éliminés par le rein: certaines substances endommagent particulièrement le rein lors de leur élimination ; C’est notamment le cas du plomb, du cadmium et du mercure.
  • En cas de naissance très prématurée.

Circonstances de découverte et symptômes

Circonstances de découverte

L’insuffisance rénale chronique qui reste très longtemps silencieuse, sans aucun signe clinique. Elle est souvent découverte fortuitement lors d’un bilan sanguin (prise de sang) pour une autre indication.

Dans d’autres cas, l’insuffisance peut être détectée par les symptômes d’une autre maladie comme le lupus.

Symptômes

L’insuffisance rénale chronique peut provoquer des symptômes très peu spécifiques et qui ne sont pas toujours évocateurs de la maladie :

  • Une grande fatigue ;
  • Une pâleur ;
  • Des troubles digestifs (perte d’appétit, nausées, vomissement) ;
  • Une perte de poids ;
  • Des myalgies (douleurs aux jambes) et des crampes ;
  • Des œdèmes : accumulation de liquide hors des cellules ;
  • Des troubles du sommeil ;
  • Une anémie : à cause d’une lacune en érythropoïétine.

Diagnostic

Il repose sur une analyse de sang et d’urines, qui permettent de calculer le débit de filtration glomérulaire ou DFG. Il est considéré comme insuffisance rénale toute baisse du DFG sous les 60 ml/min.

De plus, les analyses urinaires ont vocation à quantifier certains éléments qui ne sont pas normalement présent dans les urines, signant un défaut de filtration du rein. Les biologistes quantifient :

  • La protéinurie : qui est la quantité de protéines dans les urines, qui normalement ne passe pas le filtre rénal ;
  • Une leucocyturie : nombre de globules blancs dans les urines.

La prise en compte des différents paramètres permettent de définir le stade d’insuffisance rénale.

Par ailleurs, la cause de l’insuffisance rénale est toujours recherchée. En fonction des autres résultats de la prise de sang ou de tous autres examens, le médecin cherche à comprendre pourquoi le rein est malade. Déterminer l’origine de l’insuffisance rénale chronique permettra la mise en place d’un traitement spécifique afin de ralentir l’évolution de la maladie.

Evolution et complication

Au fil du temps, l’insuffisance rénale chronique a tendance à s’accroître, diminuant peu à peu le débit de filtration glomérulaire. Cependant, ce phénomène n’est pas toujours systématique et n’entraîne pas forcément de complications.

À savoir ! Certaines personnes en insuffisance rénale terminale (DFG < 15ml/min) ne sont pas dialysées et ne souffrent que de peu de complications. 

Les complications les plus communes de l’insuffisance rénale chronique sont :

  • Cardiovasculaires : ce sont les principales complications.
    • Augmentation de la pression artérielle : à cause de l’accumulation de sodium (sel) dans l’organisme. Cette augmentation de la tension artérielle accélère elle-même les lésions rénales et a un retentissement sur le cœur (malade coronarienne, insuffisance cardiaque) et les vaisseaux (artérite des membres inférieurs…). C’est un phénomène d’entretien positif, l’HTA donne de l’insuffisance rénale et réciproquement ;
  • L’anémie : par défaut d’érythropoïétine (EPO).
  • Des œdèmes persistants : causés par les troubles hydro-électriques ;
  • Des infections bactériennes et virales plus fréquentes ;
  • Des carences nutritionnelles : en particulier la vitamine D et le calcium.

Prise en charge de l’insuffisance rénale chronique

Le traitement de l’insuffisance rénale chronique est toujours adapté au cas par cas, en fonction de l’origine de la maladie.

Les objectifs de prise en charge sont :

  • Traiter la maladie à l’origine de l’insuffisance rénale ;
  • Ralentir l’évolution de la perte de fonction rénale par la mise en place de mesures protectrices ;
  • Prévenir les risques de complications notamment cardiovasculaires ;
  • Le maintien de la qualité de vie ;
  • La supplémentation de la fonction rénale en cas d’insuffisance rénale terminale.

Traitements de la cause

Le fait de traiter l’origine de l’insuffisance rénale chronique permet de ralentir la dégradation de la fonction rénale.

  • Traitement de l’HTA : par la prise de médicaments antihypertenseurs comme les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (Ramipril, Enalapril etc.) ou les antagonistes de l’angiotensine II (Valsartan, Candésartan etc.).
  • Traitement du diabète : nécessité absolue du contrôle de la glycémie (taux de sucre sanguin) afin de protéger les structures filtrantes du rein. Pour cela, on peut utiliser des médicaments hypoglycémiants (Metformine) ou de l’insuline.
  • Traitement de la polykystose rénale : grâce au Tolvaptan qui peut ralentir la formation des kystes et donc protéger le rein.

Mesures protégeant le rein

Des mesures d’auto-surveillance et un ensemble de règles hygiéno-diététiques peuvent être mises en place pour protéger le rein :

  • Autocontrôle de la tension artérielle : pour qu’elle reste dans le seuil fixé par le médecin ;
  • Limitation des apports en sel : par un régime alimentaire avec peu ou pas de sel afin de limiter les risques de déshydrations et œdèmes ;
  • Contrôle de l’apport en protéines ;
  • Limiter les facteurs de risque cardiovasculaires : comme le tabac, diminuer les apports en cholestérol ou la pratique d’une activité physique quotidienne ;
  • L’éviction des médicaments toxiques pour le rein comme les anti-inflammatoires et l’adaptation des doses de médicaments en fonction du débit de filtration glomérulaire.

À savoir ! En cas de fonction rénale très dégradée, il est nécessaire d’adapter les posologies des médicaments épurés par le rein afin de prévenir tout risque d’accumulation de la substance dans le corps. Ceci s’explique, par le fait que le produit est éliminé beaucoup moins rapidement de l’organisme et que son effet perdure dans le temps, car il n’est pas éliminé. L’accumulation d’un produit dans l’organisme peut être à l’origine de phénomène de surdosage du médicament alors que celui-ci serait bien toléré chez un individu non-insuffisant rénal.

Traitements des complications de l’insuffisance rénale

  • Traitement de l’hypertension artérielle : car c’est aussi une complication de l’insuffisance rénale. Un sujet qui développe de l’insuffisance rénale chronique sans hypertension au départ aura in fine de l’HTA. Le contrôle de la tension est donc fondamental dans la prise en charge de l’insuffisance rénale ;
  • Traitement des anémies sévères : par injection d’érythropoïétine (EPO) ;
  • Correction des troubles électrolytiques :
    • En cas d’hyperkaliémie (augmentation du potassium sanguin) : au départ par des règles nutritionnelles puis par des médicaments ;
    • En cas d’excès en phosphate : au départ par des règles nutritionnelles puis par des médicaments ;
    • En cas d’acidose métabolique : où le sang acquiert un pH trop acide, il faut utiliser des perfusions de bicarbonate afin de revenir à l’équilibre.
  • Corriger les carences : en vitamine D et en calcium.

Supplémentation de la fonction rénale

Suppléer la fonction rénale n’est indiqué que pour des stades d’insuffisance rénale terminale (DFG < 15 ml/min). C’est-à-dire que l’on va utiliser des moyens techniques pour pallier à la défaillance rénale. Deux traitements existent : la dialyse et la transplantation rénale.

La dialyseDialyse de l'humain

La dialyse qui est une méthode d’épuration à travers une membrane qu’elle soit artificielle ou biologique. Cette technique permet de filtrer le sang lorsque le rein n’est plus capable de le réaliser efficacement. Deux méthodes existent :

  • L’hémodialyse ou rein artificiel : il s’agit du filtrage du sang par une circulation extracorporelle utilisant une membrane artificielle. En pratique, le sang circule du patient vers le dialyseur qui le filtre, avant de lui être restitué. L’hémodialyse se déroule en séance de 3 à 4 heures à une fréquence de 3 fois par semaine. Cette méthode peut être réalisée soit : dans un centre de dialyse, dans une unité d’auto-dialyse ou à domicile avec une tierce personne formée à la technique.
  • La dialyse péritonéale: il s’agit du filtrage du sang à travers le péritoine (membrane recouvrant le tube digestif) qui fait office de membrane biologique. Elle consiste en l’introduction d’un liquide de dialyse dans l’abdomen avant d’être évacué par un cathéter. Cette dialyse se déroule à domicile et peut-être réalisée automatiquement par un appareillage durant la nuit.

La transplantation rénaleGreffe de reins

C’est une méthode chirurgicale visant à prélever l’organe sain pour le donner à un malade. C’est le meilleur traitement contre l’insuffisance rénale terminale car elle permet restituer l’ensemble de la fonction rénale.

Dès lors qu’un patient nécessite une greffe, il est inscrit sur une liste d’attente afin de trouver un donneur compatible. Par ailleurs, le donneur compatible peut être une personne de la famille ou de l’entourage. Le don par un individu sain est une pratique très encadrée qui comporte des risques pour le donneur. Une personne peut vivre avec un rein mais, cela aura un retentissement sur sa vie. C’est pour cette raison que l’équipe médicale procède à des entretiens spécifiques afin que le donneur prenne une décision éclairée.

À savoir ! Le don de rein de son vivant est une pratique encouragée par le plan greffe 2012-2016 car grâce aux connaissances médicales actuelles, la qualité de vie du donneur peut être maintenue de manière presque normale.

Une fois la greffe réalisée, le patient doit prendre un traitement immunosuppresseur à vie afin que son système immunitaire ne détruise pas le greffon. Un suivi médical régulier est alors indispensable.

Jean C., Pharmacien 

– Comprendre la maladie rénale chronique. Ameli. Mis à jour le 24 avril 2017.
– Dossier : Insuffisance rénale. INSERM. Mis à jour en mars 2012.

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