procréation médicalement assistée PMA

Pour aider les couples infertiles, plusieurs techniques d’aide à la procréation, plus ou moins invasives, existent. L’assistance médicale à la procréation (AMP) ou procréation médicalement assistée (PMA) qui repose sur la manipulation d’un ovule et/ou d’un spermatozoïde afin d’obtenir une fécondation, permet de palier à certaines situations où la conception est difficile, sans toutefois traiter l’origine de l’infertilité.

L’infertilité

On parle d’infertilité dans un couple lorsque après 12 à 24 mois de rapports sexuels réguliers (2 voire 3 fois par semaine), complets et sans contraception, une grossesse ne survient toujours pas. Un couple sur sept consulte pour un problème d’infertilité et un sur dix-huit à recours à un traitement pour y remédier.

À savoir ! Selon l’enquête nationale périnatale (ENP) entre 18% et 24% des couples se résignent à rester sans enfant après 1 an de tentatives. Après 2 ans, l’Observatoire épidémiologique de la fertilité en France (Obseff) estime que encore 8% à 11% des couples concernés sont toujours en attente d’une grossesse.

Un couple fertile de 25 ans a une probabilité mensuelle égale à 25% d’obtenir une grossesse naturelle. Cependant, environ 10% des couples doivent patienter 18 mois. Par ailleurs, il faut savoir que la fertilité diminue avec l’âge. Chez les femmes, le risque de ne pas avoir un enfant naturellement s’élève à 5% à 25 ans, 10% à 30 ans, 20% à 35 ans et 50% à 40 ans. Chez les hommes, l’âge est également associé à une diminution de la fertilité spontanée, bien que l’on ne connaisse pas de seuil précis.

On estime que l’infertilité est due dans 35% des cas à un problème féminin (trouble de l’ovulation, problème au niveau des trompes) et à un problème masculin (anomalie de nombre ou/et de mobilité des spermatozoïdes) dans 35% des cas aussi. On parle également de stérilité de couple dans 20% des cas, c’est-à-dire lorsque les partenaires ne sont pas stériles individuellement, mais le sont ensemble. Enfin, dans 10% des cas, l’origine de la stérilité est inconnue.

La procréation médicalement assistée

Les premières inséminations artificielles remontent au 19ème siècle. En France, le premier enfant conçu par fécondation in vitro a vu le jour en 1982. Cependant, les techniques évoluent en permanence en améliorant leur taux de succès. En 2014, plus de 25 000 enfants sont nés via une technique de PMA, soit près de 3% des naissances.

À savoir ! Actuellement, en France, seuls les couples hétérosexuels dont l’infertilité a été reconnue par un professionnel de santé peuvent recourir à la PMA.

Dans 95% des cas, la PMA est de type intra-conjugale : les gamètes (cellules impliquées dans la reproduction) sont ceux du couple. Dans les autres cas, en raison d’un défaut de la qualité ou du nombre des gamètes ou du risque de transmission d’une maladie génétique, la PMA requiert des gamètes issus d’un don. Plus rarement, un embryon congelé d’un couple donneur consentant et n’ayant plus de projet parental peut être proposé au couple infertile. Cependant, la majorité des centres refusent cette dernière démarche lorsque la femme est âgée de plus de 42 ans. En 2010, 99 embryons ont été transférés et 14 naissances en ont découlé.

À savoir ! Le don d’embryon est anonyme, volontaire et gratuit. Le couple donneur ne peut prétendre à aucune filiation avec l’enfant. Par ailleurs, il ne connaîtra pas le couple receveur ni le devenir de l’embryon.

Différentes techniques de procréation existent et peuvent être proposées aux couples infertiles. Selon la méthode choisie, les chances de grossesse varient de 13 à 30% par tentative.

L’insémination artificielle

L’insémination artificielle consiste à recueillir le sperme du conjoint dans le but de l’injecter directement dans l’utérus de la femme lors de l’ovulation. Cette technique nécessite généralement un traitement hormonal préalable chez la femme afin d’obtenir 1 à 3 follicules matures (cavités ovariennes contenant les ovocytes) destinés à la fécondation. Une surveillance échographique et sanguine (dosages hormonaux) est nécessaire.

Cette méthode est la plus simple et la moins coûteuse des techniques d’AMP. Par ailleurs, la fécondation se fait naturellement une fois le sperme déposé dans le corps de la femme. Elle est proposée au couple en cas d’anomalie de la glaire cervicale chez la femme ou du sperme (trop peu de spermatozoïdes ou peu mobiles) chez l’homme. Elle est également indiquée en cas d’infertilité d’origine inconnue.

La fécondation in vitro (FIV)

Cette technique est plus invasive puisqu’elle consiste à forcer la rencontre entre un ovule et un spermatozoïde. Majoritairement, les deux gamètes sont issus des conjoints. Cependant, la FIV est également réalisable avec un gamète de donneur (spermatozoïde ou ovocyte) en cas de nécessité.

La première étape, tout comme l’insémination artificielle, mais à plus forte dose, consiste à stimuler les (cavités ovariennes contenant les ovocytes) par un traitement hormonal. Une fois les follicules matures, ils sont prélevés et envoyés au laboratoire. Le sperme est recueilli dans un même temps au laboratoire.

Le prélèvement d’ovocytes est réalisé par ponction transvaginale sous anesthésie locale ou générale. Le médecin utilise une aiguille avec laquelle il va transpercer un par un les follicules matures pour aspirer leur contenu. Ce dernier est ensuite examiné au microscope afin de détecter la présence d’ovocytes. Lorsqu’il y en a, ils sont extraits et placés en boîte de culture.

L’étape de fécondation a lieu in vitro, autrement dit à l’extérieur du corps de la femme. Les gamètes sont mis en contact dans une boîte de culture et les ovocytes fécondés deviennent des embryons. Quelques jours après la fécondation, les embryons sont transférés sous contrôle échographique dans l’utérus de la femme grâce à un cathéter. En 2010, le nombre moyen d’embryons transférés était de 1,8. Il dépend de l’âge de la femme ainsi que de la prise en charge propre à chaque centre d’AMP. Afin de limiter les grossesses multiples et leurs complications, ce nombre tend à diminuer.

Lorsque le nombre d’embryons obtenus est supérieur à celui transférés, certains peuvent être congelés en prévision d’un transfert ultérieur. Le transfert d’un embryon congelé aboutit à une naissance dans 10% des cas.  En France, plus de 175 000 embryons étaient ainsi stockés en 2006.

À savoir ! La durée légale de conservation des embryons congelés est de 5 ans. Chaque année, les couples sont interrogés sur le devenir de leurs embryons. Ils peuvent décider de les conserver, d’en faire don à la recherche ou à un autre couple, ou de les détruire. En cas de non réponse des parents, les embryons sont détruits après 5 ans de conservation.

La FIV est indiquée en cas d’obstruction ou absence des trompes, d’endométriose, d’anomalies du sperme ou pour les infertilités inexpliquées.

La fécondation in vitro avec micro-injection (FIV-ICSI)

Cette technique représente près de 63% des FIV réalisées. Elle consiste à injecter un spermatozoïde dans l’ovocyte. Seulement quelques spermatozoïdes mobiles sont nécessaires, ce qui en fait une méthode idéale en cas d’infertilité masculine.

Les étapes de la stimulation hormonale préalable au transfert d’embryons sont identiques à celle de la FIV. La seule différence est l’injection des spermatozoïdes dans les ovocytes à la place d’une simple mise en contact dans la boîte de culture. Cette micro-injection se fait sous contrôle d’un microscope par un biologiste. Elle est renouvelée pour chaque ovocyte fécondable.

Cette dernière technique d’AMP offre les plus grandes chances de succès. Elle est proposée en cas d’échec de la FIV, d’anomalies importantes des spermatozoïdes ou de la présence d’anticorps anti-spermatozoïdes responsables de leur destruction.

Les bilans et soins concernant une stérilité peuvent être pris en charge à 100% (demander conseil à son médecin). Les actes de procréation médicalement assistés sont également pris en charge jusqu’au 43ème anniversaire de la femme. Cette prise en charge comprend : une insémination artificielle par cycle avec un maximum de six tentatives, et quatre tentatives de fécondation in vitro.

Charline D., Pharmacien

– Stérilité – PMA. Ameli. Le 10 novembre 2017.
– Assistance médicale à la procréation (AMP). Inserm. Le 1er septembre 2013.