Coma

Le coma est la forme la plus sévère d’altération de la conscience. Il peut avoir différentes origines, traumatiques ou non. Les médecins définissent plusieurs stades de coma, à partir d’un examen minutieux du patient et en se basant principalement sur l’échelle de Glasgow. Il peut être un état transitoire, bref, comme il peut durer des années. Dans tous les cas, il nécessite une prise en charge dans un service de réanimation.

Qu’est-ce que le coma ?

Il correspond à la forme la plus sévère d’altération de la conscience. Un patient dans le coma est inconscient, il ne réagit à aucune stimulation extérieure. Au niveau cérébral, le coma résulte d’une défaillance de la zone cérébrale impliquée dans la vigilance, la formation réticulée activatrice ascendante. En fonction de l’intensité de l’atteinte, il peut exister différentes situations :

• L’obnubilation, lorsque le patient répond aux ordres et les exécute, malgré une réactivité altérée ;
• La stupeur, lorsque le patient répond à des stimuli simples, comme l’appel de son nom ou un stimulus sonore ou douloureux ;
• Le coma.

Il existe un type de coma différent des autres, le coma artificiel ou coma induit médicalement. L’administration de certains médicaments, généralement des barbituriques, peut entraîner un coma. Les médecins ont recours au coma artificiel, lorsque des patients vivent des situations dont la douleur est tellement insoutenable, qu’il est préférable que le patient ne soit plus conscient. C’est le cas après certains accidents graves, ou encore chez les grands brûlés.

Le coma est la plupart du temps un état transitoire, qui dure de quelques heures à quelques semaines. Plus rarement, il peut durer des mois, voire des années. Le coma est considéré comme prolongé, lorsqu’il persiste au-delà de 3 semaines.

Le coma ne doit pas être confondu avec l’état de mort cérébrale, ou de mort encéphalique. Dans le coma, une activité cérébrale persiste, mais le patient n’est pas conscient. En état de mort encéphalique, toute activité cérébrale a disparu de manière définitive.

Les différents stades du coma

Les spécialistes distinguent plusieurs stades de comas, en fonction de l’état de santé du patient :

• Le stade 1 ou coma vigile: le patient est capable de parler de manière plus ou moins compréhensible, il réagit à la parole et à la douleur ;
• Le stade 2 ou coma léger: le patient ne réagit pas normalement à la douleur, mais ne présente pas de troubles neurovégétatifs ;
• Le stade 3 ou coma profond, lorsque le patient présente à la fois des réponses altérées ou absentes aux stimuli douloureux et des troubles neurovégétatifs ;
• Le stade 4 ou coma dépassé, lorsque le patient ne répond plus à aucune stimulation, présente une faiblesse musculaire généralisée et que ses fonctions végétatives sont abolies.

Pour définir à quel stade de coma se trouve un patient, les médecins se basent sur un examen neurologique minutieux et sur l’échelle de Glasgow. L’échelle de Glasgow, très utilisée dans l’évaluation initiale et le suivi des traumatismes crâniens, évalue l’état de conscience d’un patient. Le résultat va de 3 pour un coma profond, à 15 pour une personne parfaitement consciente.

Les comas les plus graves peuvent conduire au décès du patient. Dans les comas plus légers, le retour à la conscience peut être rapide, après seulement quelques jours. Généralement, le patient ne retrouve que progressivement la conscience, par paliers successifs. Plus le coma est profond, plus la récupération est lente.

Qu’est-ce qui provoque le coma ?

Le coma peut avoir de multiples origines, très diverses. D’une manière générale, il est possible de différencier les causes traumatiques, des causes non traumatiques. Tout traumatisme susceptible d’affecter le cerveau ou le tronc cérébral peut entraîner un coma. Les traumatismes crâniens sont l’une des causes les plus fréquentes de comas traumatiques.

Concernant les comas non traumatiques, leurs causes sont diverses et peuvent donner lieu aux comas suivants :

• • Les comas toxiques sont les plus fréquents des comas non traumatiques. Les toxiques responsables et les circonstances peuvent être très divers, parmi lesquels :
    • Un surdosage de certains médicaments, comme les barbituriques ;
    • Une prise importante d’alcool (coma éthylique) ;
    • Une overdose liée à la prise de drogues ;
    • Une intoxication par le monoxyde de carbone ;
    • L’exposition à de grandes quantités de pesticides organophosphorés ;

• • Les comas métaboliques, liés à différentes situations cliniques, comme :
    • Un accident cardiovasculaire (arrêt cardiaque, accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde…) ;
    • Des troubles de régulation de la glycémie : un coma lié à une importante hypoglycémie ou au contraire un coma acidocétosique (complication du diabète) ;
    • De graves pathologies rénales ou hépatiques, aigües ou chroniques ;
    • Des troubles endocriniens sévères, non traités ;

• • Les comas épileptiques: un coma peut succéder à une crise d’épilepsie sévère. En général, il dure moins de 30 minutes. Tout coma épileptique doit amener à réaliser des examens complémentaires pour en déterminer précisément la cause ;
    • Les comas associés à des signes méningés, qui peuvent être dus à une hémorragie au niveau des méninges ou à une infection sévère (méningite, encéphalite) ;
    • Les comas liés aux hémorragies cérébrales, aux infarctus cérébraux ou à des atteintes vasculaires cérébrales.
    • Les comas associés à la présence d’une tumeur cérébrale.

La prise en charge

La prise en charge du coma nécessite une hospitalisation en urgence dans un service de réanimation. En effet, le coma peut se dégrader au fil du temps mettant en jeu le pronostic vital du patient, et il est nécessaire d’évaluer très rapidement les fonctions vitales du patient. Les soins de réanimation sont adaptés au cas spécifique de chaque patient.

Le coma est ensuite évalué par les médecins, et sa cause recherchée pour mettre en place un traitement adapté. Différents examens complémentaires (dosages sanguins, prélèvements et analyses microbiologiques, ponction lombaire, examens d’imagerie, …) sont prescrits pour déterminer la cause du coma.

La prise en charge du patient comateux repose sur deux aspects essentiels et complémentaires :

• Le traitement de la cause du coma ;
• La surveillance des fonctions vitales du patient jusqu’à son retour à la conscience.

Selon la gravité et la durée du coma, la récupération du patient peut être totale ou partielle, avec la persistance possible de séquelles plus ou moins importantes. La récupération, même totale, peut souvent prendre plusieurs semaines ou mois, nécessitant un programme de rééducation et de réadaptation personnalisé.

Estelle B., Docteur en Pharmacie