Insuffisance cardiaque

Généralités sur le cœur

Qu’est-ce que l’insuffisance cardiaque ?

L’insuffisance cardiaque est une maladie cardiaque, qui se caractérise par une altération le plus souvent progressive de la fonction cardiaque. Le cœur est un organe creux, localisé au niveau du thorax, entre les poumons et reposant sur le diaphragme. Sa fonction est de propulser le sang vers tous les organes de l’organisme. Il pompe près de 5 litres de sang par minute, et il battra environ 3 milliards de fois au cours d’une vie. Cet organe est divisé en 4 cavités :

• 2 cavités supérieures, les oreillettes droite et gauche séparées par le septum inter auriculaire.
• 2 cavités inférieures, les ventricules droit et gauche séparés par le septum interventriculaire.

Les oreillettes communiquent avec les ventricules via les orifices auriculo-ventriculaires. Le cœur droit est composé d’une oreillette et d’un ventricule droits communiquant par l’orifice tricuspide. Le cœur gauche est constitué d’une oreillette et d’un ventricule gauche communiquant par l’orifice mitral.

La contraction cardiaque, dont la répétition est à l’origine du rythme cardiaque, se décompose en 3 grandes phases :

1. Une phase de relaxation appelée diastole permettant le remplissage des cavités cardiaques par le sang ;
2. Une phase de contraction dite systole qui se caractérise par une augmentation de la pression intra-cavitaire ;
3. Une phase d’éjection du sang dans le réseau circulatoire.

Dans l’insuffisance cardiaque, le cœur devient progressivement incapable d’assurer un débit sanguin suffisant pour satisfaire les besoins des différents organes de l’organisme. Il s’agit d’une altération de la « fonction de pompe » du cœur qui se traduit par un débit sanguin abaissé, des pressions sanguines basses, une accumulation de fluide avec des pressions élevées en amont. L’insuffisance cardiaque n’est pas une maladie réservée aux sujets âgés, des enfants et des adultes jeunes peuvent aussi développer cette pathologie cardiaque.

L’insuffisance cardiaque ne touche pas de manière uniforme toutes parties du cœur et on distingue plusieurs formes :

• L’insuffisance cardiaque gauche, lorsque le cœur gauche est touché ;
• L’insuffisance cardiaque droite, lorsque le cœur droit est touché.

On différencie également plusieurs types d’insuffisance cardiaque selon la nature de la dysfonction cardiaque. On parle d’insuffisance cardiaque à dysfonction systolique en cas de réduction de la capacité contractile du cœur et donc de l’éjection du sang. Et on parle d’insuffisance cardiaque à dysfonction diastolique en cas d’anomalies de relaxation des ventricules.

À savoir ! La précharge représente le volume sanguin télédiastolique (à la fin de la diastole) du ventricule destiné à être éjecté lors de la systole. La postcharge est la force s’opposant à l’éjection du sang par le ventricule ; le cœur gauche pompe contre la pression artérielle systémique tandis que le cœur droit pompe contre la pression artérielle pulmonaire.

Selon les situations, l’insuffisance cardiaque :

• Survient brutalement, c’est l’insuffisance cardiaque aigue, qui peut apparaître en cas d’endocardite, d’une insuffisance mitrale par rupture de cordage ou d’un infarctus du myocarde ;
• Evolue progressivement et lentement, c’est l’insuffisance cardiaque chronique.

D’où vient l’insuffisance cardiaque ? Les causes

Les causes de l’insuffisance cardiaque sont multiples, ce qui explique la fréquence de cette pathologie. Différents mécanismes ou contextes peuvent entraîner une insuffisance cardiaque :

• Un obstacle à l’éjection du sang par le ventricule. On parle d’augmentation de la postcharge qui se traduira plutôt par une hypertrophie du ventricule. Par exemple, lors d’un rétrécissement aortique ou bien lors de cardiomyopathies hypertensives.
• Concernant le cœur droit, l’hypertension artérielle pulmonaire est une cause importante d’insuffisance cardiaque droite par augmentation de la postcharge. C’est une maladie vasculaire grave, caractérisée par une augmentation des résistances artérielles pulmonaires.
• Une augmentation du volume de sang dans le ventricule au moment de l’éjection correspondant à l’augmentation de la précharge. Ceci entraîne majoritairement une dilatation du ventricule. Par exemple, en cas d’insuffisance mitrale (reflux de sang dans l’oreillette gauche), d’insuffisance aortique (reflux de sang dans le ventricule gauche), ou d’une insuffisance tricuspidienne (reflux de sang dans le ventricule droit) concernant le cœur droit.
• Une atteinte des fibres musculaires et de la capacité du myocarde à se contracter. Cette atteinte se traduit le plus souvent par une dilatation du ventricule. Par exemple, après un infarctus du myocarde, certaines zones du cœur sont devenues inefficaces et se contractent mal.
• Difficultés de remplissage des ventricules comme lors d’une cardiomyopathie hypertrophique.

Quels sont les signes d’une insuffisance cardiaque ? Les symptômes

Trois symptômes réunis doivent faire penser à une insuffisance cardiaque, qu’ils apparaissent soudainement ou de manière progressive :

• L’essoufflement : souvent perçu au départ comme un simple inconfort respiratoire, il laisse la place à un essoufflement à l’effort, puis au repos. Si l’essoufflement persiste en position assises ou allongée, il s’agit d’un signe d’urgence, qui nécessite une consultation en urgence voire d’appeler les secours.
• La fatigue est ressentie au moindre effort.
• Le gonflement de certaines parties du corps (foie, veines du cou, jambes), avec l’apparition d’œdèmes et associé à une prise de poids importante et rapide (environ 1 kg par jour).

D’autres signes peuvent être associés, comme des palpitations, une baisse de la tension artérielle (hypotension), des troubles de la mémoire ou encore une baisse de la libido. Ces signes doivent amener à consulter un médecin pour en rechercher la cause.

A ces signes centraux de l’insuffisance cardiaque, peuvent s’ajouter des signes spécifiques de chaque type :

• En cas d’insuffisance cardiaque gauche :
  • Un essoufflement associé à des expectorations mousseuses et rosées peuvent orienter vers un œdème aigu du poumon ;
  • Des signes d’asthme cardiaque peuvent apparaître correspondant à un ralentissement du rythme respiratoire (ou bradypnée) à prédominance expiratoire ;
  • Une grande fatigue, une hypotension, une insuffisance rénale ou encore des troubles de la fonction cognitive.
• En cas d’insuffisance cardiaque droite :
  • des œdèmes des membres inférieurs ;
  • une ascite (accumulation de liquide dans l’abdomen) ;
  • Des troubles hépatiques ;
  • Un gonflement de la veine jugulaire ;
  • Des troubles rénaux ;
  • des épanchements pleuraux (présence de liquide entre les feuillets de la plèvre).

Comment reconnaître l’insuffisance cardiaque ? Le diagnostic

Après l’examen des signes cliniques du patient, le médecin doit confirmer le diagnostic, déterminer son type et sa sévérité. Un avis cardiologique est nécessaire. Différents examens complémentaires sont prescrits au patient :

• Un électrocardiogramme (ECG) permet de mettre en évidence des troubles du rythme ou de la conduction, des signes d’hypertrophie ventriculaire gauche ou encore des séquelles d’infarctus ;
• La radiographie pulmonaire permet de mettre en évidence une cardiomégalie (augmentation de la taille du cœur) et des signes d’atteinte pulmonaire ;
• L’échocardiographie (échographie du cœur et des artères) permet notamment d’évaluer les fonctions systolique et diastolique ;
• Un bilan sanguin, notamment pour doser le taux de facteur natriurétique de type B ou BNP, qui est un marqueur de l’insuffisance cardiaque.

Quels sont les traitements de l’insuffisance cardiaque ?

La prise en charge de l’insuffisance cardiaque est pluridisciplinaire et adaptée au type d’insuffisance cardiaque, à sa cause, au profil et à l’état de santé du patient. Le traitement de l’insuffisance cardiaque consiste à traiter sa cause et/ou les facteurs de risque d’aggravation.

Différents médicaments peuvent être prescrits dans le traitement de l’insuffisance cardiaque, en fonction de son type :

• Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ;
• L’association sacubitril et valsartan (antagoniste des récepteurs à l’angiotensine 2 ou sartan) ;
• Les bêta-bloquants ;
• Les antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes, comme la spironolactone, diurétique particulier qui contribue à diminuer la tension artérielle et l’excès d’eau dans l’organisme ;
• Les inhibiteurs des SGLT 2 ou glifozines.

Des mesures hygiéno-diététiques sont mises en place dès le diagnostic, en parallèle des traitements :

• Une alimentation saine, équilibrée et diversifiée ;
• Une réduction des apports en sel ;
• Une activité physique régulière et adaptée, si besoin avec un programme de réadaptation cardiaque prescrit par le médecin ;
• Une réduction de la consommation d’alcool ;
• Un arrêt du tabac ;
• Un contrôle du poids corporel.

Plusieurs dispositifs médicaux peuvent soutenir le cœur au moyen d’impulsions électriques pour maintenir un battement régulier et améliorer le fonctionnement cardiaque ; c’est le cas des stimulateurs cardiaques, des défibrillateurs automatiques et des assistances circulatoires.

Dans les formes les plus sévères, une transplantation cardiaque peut être envisagée. La transplantation cardiaque est indiquée chez des sujets jeunes (‹ 65 ans) présentant une insuffisance cardiaque sévère avec dysfonction ventriculaire gauche réfractaire aux traitements médicamenteux.

La Haute Autorité de Santé recommandent pour les insuffisants cardiaques les mesures suivantes :

• Éviter l’automédication, notamment par des anti-inflammatoires non stéroïdiens ;
• Opter pour une restriction sodée modérée (6 g/24h) ;
• Limiter les aliments riches en sel (charcuterie, fromages, pain, conserves, etc..) et certains médicaments (formes effervescentes…) ;
• Adopter un régime méditerranéen en équilibrant la balance calorique ;
• Supprimer la consommation d’alcool ;
• Réduire les facteurs de risque cardiovasculaire (équilibration du diabète, contrôle des dyslipidémies, de l’hypertension artérielle, sevrage tabagique…) ;
• Mesurer son poids au moins 1-2 fois par semaine chez les patients stables et 2-3 fois/semaine chez les patients en stade III-IV de la NYHA : une prise de poids de 2-3 kg sur quelques jours doit conduire à une consultation médicale rapide ;
• Pratiquer une activité physique adaptée à ses possibilités et ses préférences, en accord avec son médecin.
• Se faire vacciner : trois vaccinations sont recommandées chez l’insuffisant cardiaque : la grippe saisonnière et la Covid-19 tous les ans et les infections invasives à pneumocoques tous les 5 ans.

Estelle B., Docteur en Pharmacie