Aspergilloses

Les aspergilloses correspondent à un ensemble d’infections fongiques, provoquées par des champignons microscopiques du genre Aspergillus. Les spores de ces champignons sont naturellement présentes un peu partout dans l’environnement et peuvent envahir des muqueuses lésées ou des organismes immunodéprimés. Le plus souvent, ces champignons, dont l’espèce la plus représentée est Aspergillus fumigatus, provoquent des infections respiratoires, au niveau des bronches, des poumons ou encore des sinus ou des oreilles. Chez les sujets immunodéprimés, l’infection peut devenir invasive, mettant en jeu le pronostic vital du patient. Le diagnostic repose sur la mise en évidence des champignons dans différents prélèvements, par des techniques de culture ou la recherche d’antigènes spécifiques. Les traitements reposent sur la prescription de médicaments antifongiques, dont l’efficacité face à l’aspergillose reste modeste, en particulier en cas d’immunodépression associée.

Définitions et symptômes

Qu’est-ce que l’aspergillose ?

L’aspergillose, ou plutôt les aspergilloses, regroupent l’ensemble des infections provoquées par des champignons microscopiques du genre Aspergillus. L’espèce la plus répandue est de loin Aspergillus fumigatus (responsable de 80 % des aspergilloses), mais d’autres espèces peuvent être représentées. Ces champignons s’attaquent essentiellement aux muqueuses des voies aériennes supérieures (ORL) et inférieures (pulmonaires). Plus rarement, les spores d’Aspergillus peuvent pénétrer dans l’organisme, au travers de lésions cutanées.

À savoir ! Les spores d’Aspergillus sont présentes partout dans l’environnement, véhiculées par l’air ambiant. Tous les individus inhalent ainsi quotidiennement des spores de ces champignons microscopiques. Les chantiers de construction ou de rénovation sont des milieux particulièrement propices aux Aspergillus, qui peuvent y être présents en grande quantité.

Pour la grande majorité de la population, l’inhalation de spores d’Aspergillus n’entraîne aucune conséquence sur la santé. En revanche, deux catégories de population peuvent développer des aspergilloses :

• Les personnes dont les muqueuses des voies respiratoires sont altérées ou lésées par une maladie allergique (asthme) ou pulmonaire (BPCO, emphysème, …) ;
• Les personnes présentant une immunodépression liée à différentes situations cliniques :
• Un déficit prolongé (de plus de 7 jours) en globules blancs (neutropénie)
• Un traitement par des corticoïdes à fortes doses au long cours ;
• Une greffe d’organes ou de moelle osseuse ;
• Des troubles héréditaires affectant la fonction des globules blancs, par exemple la granulomatose chronique ;
• Plus rarement l’infection par le VIH.

Les aspergilloses peuvent se manifester de différentes manières, selon le tissu atteint et l’ampleur de l’infection :

• Une aspergillose broncho-pulmonaire allergique ;
• Un aspergillome ;
• Une sinusite aspergillaire ;
• Une otite aspergillaire ;
• Un aspergillome invasif.

Quels symptômes ?

Les symptômes et la gravité de l’aspergillose dépendent du type d’infection provoquée par le champignon et de la profondeur de l’immunodépression du patient.

À savoir ! Les aspergilloses invasives frappant les sujets immunodéprimés représentent la seconde cause de mortalité par infection fongique à l’hôpital, derrière les candidoses

L’aspergillose broncho-pulmonaire allergique est la forme la plus répandue chez les sujets asthmatiques, puisqu’elle concerne près d’un sujet asthmatique sur 5 au cours de sa vie. Les sujets atteints de mucoviscidose peuvent également développer cette forme d’aspergillose, généralement à la fin de l’adolescence.

Ce type d’aspergillose correspond à une inflammation des tissus pulmonaires et se manifeste par différents symptômes, proches des crises d’asthme :

• Une toux ;
• Des sifflements respiratoires ;
• Un malaise ;
• En l’absence de traitement, des lésions irréversibles des poumons.

L’aspergillome correspond au développement d’une boule de filaments mycéliens de champignons dans une cavité pulmonaire préexistante, provoquée par des antécédents de tuberculose, de tumeur pulmonaire ou de sarcoïdose.
Côté symptômes, cette forme d’aspergillose peut rester silencieuse pendant un certain temps, avant de se manifester par des signes évocateurs d’un stade avancé de l’infection :

• Une perte de poids ;
• Une toux chronique ;
• Une fatigue ;
• Des crachats sanglants.

La sinusite aspergillaire et l’otite aspergillaire sont des aspergilloses plus rares, mais elles peuvent être graves chez les sujets immunodéprimés. Les champignons microscopiques peuvent se développer dans un sinus ou au niveau du conduit auditif externe d’une oreille.

Les symptômes sont caractéristiques des sinusites et des otites, à savoir :

• Pour la sinusite : des maux de tête localisés au niveau du sinus atteint, une obstruction nasale, une rhinite, des lésions au niveau du nez ou de la bouche ;
• Pour l’otite : des douleurs otologiques, un écoulement au niveau de l’oreille, une baisse de l’acuité auditive.

L’aspergillose invasive est la forme la plus grave d’aspergillose, qui peut mettre en jeu le pronostic vital des patients immunodéprimés (sujets ayant subi une greffe de moelle osseuse, patients cancéreux présentant un déficit prolongé en globules blancs, patients sous traitement immunosuppresseur, patients infectés par le VIH, sujets hospitalisés en réanimation). L’immunodépression permet aux champignons microscopiques d’envahir progressivement l’ensemble de l’organisme.

Cette forme se manifeste par les symptômes suivants :

• Une fièvre importante ;
• Des frissons ;
• Une toux ;
• Des expectorations sanglantes ;
• Des douleurs thoraciques ;
• Des difficultés respiratoires ;
• Des atteintes de plusieurs organes (foie, rein, cerveau).

À savoir ! Il existe des formes plus rares d’aspergilloses. Le champignon peut par exemple affecter un œil après un traumatisme ou une intervention chirurgicale oculaire. Cette forme d’aspergillose provoque une endophtalmie (inflammation des tissus interne de l’œil) ou des lésions de la cornée (kératite). Le champignon microscopique peut également diffuser dans la circulation sanguine et coloniser des prothèses au niveau des vaisseaux sanguins (stents) ou des valves cardiaques. Enfin, les lésions cutanées, occasionnées par des brûlures, peuvent être à l’origine d’une aspergillose primitive superficielle

Diagnostic et traitements

Quel diagnostic ?

Les méthodes diagnostiques des aspergilloses mises en œuvre sont :

• Les techniques de culture du champignon à partir de différents prélèvements (crachats, sécrétions nasales, prélèvement bronchique, …) pour mettre en évidence des filaments mycéliens d’Aspergillus. Ces techniques sont particulièrement longues et un traitement est souvent mis en place avant d’obtenir les résultats. Les hémocultures restent négatives le plus souvent, y compris dans les infections invasives ;
• La détection d’antigènes spécifiques (galactomannane, glucane) du champignon dans le sang du patient ;
• Des examens d’imagerie médicale (radiographie, scanner) pour révéler des lésions caractéristiques des aspergilloses au niveau des poumons ou des sinus. Ces examens peuvent également révéler des atteintes cérébrales liées aux aspergilloses invasives, de très mauvais pronostic ;
• Une analyse histopathologique d’un prélèvement tissulaire (poumon, sinus) pour différencier une simple colonisation d’une infection invasive du champignon.

Plus le diagnostic est effectué précocement, meilleur est le pronostic du patient. Le diagnostic d’aspergillose doit être systématiquement évoqué chez les patients immunodéprimés présentant des signes évocateurs d’une aspergillose.

D’une manière générale, le taux de guérison des aspergilloses atteint seulement 60 %, avec d’importantes variations selon :

• La forme d’aspergillose en cause ;
• La précocité du diagnostic ;
• La profondeur et la durée de l’immunodépression du patient

Quels traitements ?

Le traitement des aspergilloses dépend du type d’aspergillose que présente le patient et de l’importance de son immunodépression.

Dans le cas de l’aspergillose broncho-pulmonaire allergique, les symptômes sont liés à une inflammation des tissus et non à une colonisation des tissus. Le traitement repose principalement sur des corticoïdes, administrés en aérosols ou par voie orale, pendant les crises. Dans certains cas, un médicament antifongique oral peut être associé.

Le traitement de l’aspergillome associe généralement :

• Un traitement antifongique par voie locale ou orale ;
• La résection chirurgicale de l’aspergillome, lorsque ce dernier est accessible.

Dans les sinusites aspergillaires, le traitement est adapté en fonction du statut immunitaire du patient. Si le patient ne présente pas d’immunodépression, un drainage des sinus est généralement suffisant. Si les sinus sphénoïdaux (sinus situés au niveau du haut du nez) sont atteints, une intervention chirurgicale est nécessaire, en complément d’un traitement antifongique par voie orale. Chez les patients immunodéprimés, le risque d’aspergillose invasive est important et nécessite la prescription immédiate d’un traitement antifongique, sans intervention chirurgicale.

Les principaux médicaments antifongiques utilisés dans le traitement des aspergilloses sont les suivants :

• L’itraconazole ;
• Le voriconazole ;
• L’isavuconazole ;
• Le posaconazole ;
• L’amphotéricine B ;
• En dernier recours, la caspofungine ou d’autres médicaments antifongiques de la classe des échinocandines.

Les médicaments antifongiques ont généralement une efficacité limitée, surtout dans les formes invasives d’aspergilloses. Les effets secondaires importants de ces médicaments sont également à prendre en compte dans le choix du médicament antifongique. Pour lutter plus efficacement contre l’aspergillose, le meilleur traitement reste si possible de réduire ou de supprimer l’immunodépression. Le risque de rechute des aspergilloses est important, en cas de nouvelle immunodépression.

Quelle prévention ?

Les aspergilloses graves concernent principalement des personnes immunodéprimées. La recherche d’une colonisation bronchique par des Aspergillus est systématique avant une transplantation pulmonaire, afin de mettre en place si besoin un traitement antifongique préventif.

De même, un traitement antifongique préventif peut être prescrit chez les sujets à haut risque :

• Les patients ayant subi une greffe de moelle osseuse ;
• Les patients présentant une neutropénie prolongée liée à une leucémie chronique.

Estelle B., Docteur en Pharmacie