Troubles obsessionnels compulsifs (TOC)

Les troubles obsessionnels compulsifs ou TOC sont des comportements irraisonnés, répétitifs et incontrôlables affectant environ 2% de la population, et le plus souvent, des jeunes, voire des enfants. Ce trouble psychiatrique est apparenté aux troubles anxieux et aux névroses. Ils se manifestent par des obsessions focalisées sur des thèmes précis comme la saleté ou le sexe, par exemple. Des traitements médicamenteux et une prise en charge psychothérapeutique permettent de soulager de nombreux patients.

Que sont les TOC ou Troubles Obsessionnels Compulsifs ?

Les troubles obsessionnels compulsifs, le plus souvent appelés des TOC, sont des troubles de la santé mentale, classés dans les troubles anxieux graves. Ils se manifestent par des obsessions et des compulsions, focalisées sur un thème prépondérant, variable d’un patient à l’autre. Le trouble obsessionnel compulsif se définit dans les classifications internationales (DSM IV ou CIM 10) par la présence soit d’obsessions, soit de compulsions, chacune d’elles devant entraîner un état de détresse, de l’anxiété, une perte de temps ou une interférence significative avec les activités quotidiennes.

Si les TOC sont généralement bénins, ils peuvent fortement impactés les activités de la vie quotidienne, ainsi que la vie sociale.

Sur le plan physiopathologique, des études récentes, reposant principalement sur des données d’imagerie cérébrale fonctionnelle et sur des modèles animaux, ont suggéré que le trouble obsessionnel compulsif pouvait être la conséquence d’un dysfonctionnement, et non d’une lésion, d’ensembles de neurones localisés dans des circuits fronto-sous-corticaux dits associatifs (qui traitent des informations cognitives) et limbiques (qui traitent des informations motivationnelles et émotionnelles). On ne connaît pas aujourd’hui les raisons de ce dysfonctionnement, mais les recherches se poursuivent pour tenter de percer les mystères de l’origine des TOC.

Les différents types de TOC et leurs symptômes

Il n’existe pas un, mais des TOC ciblant chacun un sujet précisément. Le plus souvent, une même personne souffre d’un seul TOC, mais il peut arriver de retrouver plusieurs TOC chez le même patient.

Selon l’objet du TOC, une longue liste de troubles sont décrits. Les plus fréquents sont :

• L’obsession de la saleté et la compulsion du lavage ;
• L’obsession de l’oubli ou de l’erreur et la compulsion de vérification ;
• L’obsession de l’ordre et la compulsion du rangement ;
• L’obsession de jeter un objet utile et la compulsion de l’accumulation ;
• L’obsession du corps et la compulsion du camouflage ;
• L’obsession de la transgression et la compulsion du repentir.

Les manifestations des TOC associent des obsessions et/ou des compulsions. Les obsessions sont définies comme des pensées (sous formes d’idées ou d’images) ou des impulsions (besoin irrépressible d’effectuer un acte) envahissantes et récurrentes. D’une manière générale, les obsessions, souvent inacceptables ou dégoûtantes, surviennent brutalement et contre la volonté du patient. Elles sont perçues par ce dernier comme contraignantes et intrusives, et génèrent au quotidien, angoisse et souffrance.

A ces obsessions, peuvent répondre des compulsions, qui surviennent isolément, simultanément ou cycliquement. Les compulsions sont des comportements répétitifs, des sortes de rituel du patient, qu’il effectue suivant des règles et un ordre précis auxquels il ne peut pas déroger. En effet, ce dernier les effectue pour chasser de son esprit l’obsession et l’anxiété qu’elle génère. Les compulsions soulagent temporairement l’obsession, mais les signes anxieux réapparaissent très rapidement après le comportement compulsif.

Les symptômes ont un retentissement considérable sur le comportement du patient et sur sa qualité de vie. Il a conscience que ses idées obsessionnelles ne sont que le fruit de son imagination et que ses actes sont excessifs et absurdes, mais n’arrive pas à les contrôler pour autant. Nombreux sont les patients, qui tentent de cacher leurs obsessions et leurs compulsions à leur entourage, en raison d’un sentiment de honte. Pourtant identifier les TOC est essentiel pour trouver des solutions pour les soulager.

Les TOC sont-ils fréquents ?

Les TOC sont des troubles chroniques de la santé mentale fréquents dans la population, touchant aussi bien les hommes que les femmes, les enfants comme les adultes. D’après les estimations, entre 2 et 3 % de la population seraient concernés par au moins un TOC au cours de sa vie. Généralement, les premiers signes débutent dans l’enfance ou l’adolescence, en tout cas avant l’âge de 25 ans. Deux pics d’apparition des TOC ont été identifiés, le premier entre 6 et 11 ans, et le second vers 21 ans. Les troubles apparaîtraient plus précocement chez les garçons que chez les filles.

À savoir ! Ces chiffres pourraient être sous-estimés, en raison d’une insuffisance chronique de diagnostic. Cette insuffisance de diagnostic s’explique par la grande hétérogénéité des TOC, par la méconnaissance de cette maladie par les professionnels de santé et par le sentiment de honte des patients, qui cherchent à cacher leurs troubles.

Si l’origine des TOC reste encore inconnue, des facteurs favorisants ont été suggérés :

• Une prédisposition génétique, avec souvent des antécédents familiaux de TOC ou de troubles anxieux ;
• Des facteurs neurophysiologiques ;
• Des facteurs auto-immuns ;
• Des facteurs psychotraumatiques, avec l’évocation d’un traumatisme ou d’un stress important dans l’histoire de vie du patient.

Comment savoir si j’ai un TOC ?

En cas de doute sur des signes évocateurs d’un TOC pour vous ou l’un de vos proches, n’hésitez pas à en parler à un professionnel de santé. Il saura vous informer, vous conseiller et vous orienter si besoin. En moyenne, les patients vivent pendant une durée de 7 ans avant de consulter pour leur TOC.

Le diagnostic d’un TOC nécessite un premier bilan réalisé par le médecin généraliste. Un interrogatoire minutieux permet d’éliminer les autres diagnostics et d’évaluer la nature et l’intensité des symptômes. Le médecin oriente ensuite le patient vers un psychiatre ou un psychologue, qui va confirmer le diagnostic de TOC, grâce à différents tests et questionnaires. Ces évaluations ont pour objectif de confirmer le diagnostic, d’identifier le TOC et de rechercher d’éventuels troubles associés, tels que :

• Des troubles du comportement alimentaire: une boulimie, une anorexie mentale ;
• Une dépression ;
• Une phobie ;
• Une névrose.

À savoir ! Parmi les outils utilisés par le psychiatre ou le psychologue, figure la Yale-Brown obsessive compulsive scale (Yale-BOCS). Cette échelle permet d’étudier la durée des obsessions, l’effort que fournit le patient pour lutter contre ses idées obsédantes, le contrôle qu’il a sur elles, la gêne sociale et l’anxiété qu’il éprouve en présence de ses idées obsédantes ou de ses compulsions. Le score global obtenu varie de 0 à 40.

Une fois le diagnostic confirmé, il est important d’évaluer la sévérité du TOC pour définir la stratégie thérapeutique la plus adaptée. Schématiquement, les spécialistes distinguent :

• Des formes légères de TOC : ces formes légères n’altèrent pas la vie sociale des patients mais sont une source de gêne et de souffrance souvent quotidiennes.
• Des formes sévères de TOC : le patient se retrouve totalement prisonnier de ses symptômes.

Existe-t-il des traitements contre les TOC ?

L’intérêt d’un diagnostic précoce des TOC est la mise en place d’une stratégie thérapeutique capable de soulager les symptômes et donc d’améliorer la qualité de vie du patient et de son entourage. La prise en charge des TOC repose sur différents traitements, utilisés seuls ou en association :

• Une prise en charge psychothérapeutique, centrée sur des thérapies cognitivo-comportementales. La technique dite d’exposition avec prévention de la réponse (EPR) est la méthode psychothérapeutique comportementale de choix à utiliser dans le TOC. Elle consiste à exposer le patient au stimulus, ou à la situation qu’il redoute, tout en l’encourageant à différer voire à supprimer la réponse ritualisée. La durée du traitement est de 6 à 12 mois à raison de 2 séances hebdomadaires. Les modalités de la prise en charge sont échangés au cas par cas avec le patient.
• Des traitements médicamenteux, avec la prise de certains médicaments antidépresseurs, les inhibiteurs de recapture de la sérotonine ou la clomipramine. Les durées de traitement peuvent varier de 12 à 24 mois, puis la posologie est réduite progressivement jusqu’à l’arrêt complet du traitement.

D’autres traitements peuvent être envisagés, comme la stimulation magnétique transcrânienne (TMS), mais son efficacité reste à démontrer.

Dans les formes de TOC résistantes aux traitements psychothérapeutiques et médicamenteux, le recours à la neurochirurgie fonctionnelle peut être nécessaire. Cette technique, mise en œuvre dans des services hospitaliers très spécialisés, utilise les rayonnements gamma et agit sur le fonctionnement des neurones, sans ouverture de la boîte crânienne.

À savoir ! Si les TOC sont associés à d’autres troubles, il est important de les traiter dans le cadre de la prise en charge globale du patient.

Quand faut-il envisager une hospitalisation face à un TOC ?

Une hospitalisation peut être indiquée en cas de TOC très sévère, réfractaire au traitement pour permettre une prise en charge plus intensive sur quelques jours à quelques semaines. Elle est souvent très utile et permet fréquemment de passer un cap. Certains établissements proposent des prises en charge en hôpital de jour afin de renforcer la prise en charge cognitivo-comportementale.

Plus largement, l’hospitalisation doit être envisagée en cas de :

• risque vital ;
• détresse extrême ;
• absence de réponse aux traitements médicamenteux associés à la psychothérapie sur de longues périodes ;
• comorbidités telles que dépression, anorexie mentale, schizophrénie ou de trouble bipolaire.

Estelle B., Docteur en Pharmacie