Traitements de l’insuffisance cardiaque

Quels sont les examens diagnostics ?

Après l’examen des signes cliniques du patient, le médecin pourra prescrire un ensemble d’explorations dont les principales sont celles qui suivent :

1. L’électrocardiogramme (ECG) permet de mettre en évidence des troubles du rythme ou de la conduction, des signes d’hypertrophie ventriculaire gauche ou encore des séquelles d’infarctus.
2. La radiographie pulmonaire permet de mettre en évidence une cardiomégalie (augmentation de la taille du cœur), des signes de stase pulmonaire (œdème alvéolaire) ou encore des épanchements pleuraux.
3. L’échocardiographie permet notamment d’évaluer la fonction systolique avec le paramètre clé qu’est la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) ; une dysfonction systolique apparaîtra pour des valeurs de FEVG < 45%. La fonction diastolique est investiguée en mesurant notamment les pressions de remplissage des ventricules.
4. Examen biologique : On mesure principalement le taux de facteur natriurétique de type B ou BNP. Le BNP est un peptide synthétisé par les myocytes des ventricules cardiaques lors de l’élévation des pressions ventriculaires gauches et de l’étirement des cardiomyocytes. Son élévation dans le sang est un marqueur de l’insuffisance cardiaque gauche. Un BNP inférieur à 100 pg/mL permet d’éliminer avec une grande probabilité le diagnostic d’insuffisance cardiaque. En revanche, ce diagnostic est très probable lorsque le BNP est supérieur à 400 pg/mL.

Comment traiter l’insuffisance cardiaque (à dysfonction systolique) ?

Le traitement de l’insuffisance cardiaque consiste à traiter sa cause ou les facteurs favorisants une décompensation, si possible puis d’introduire des traitements pour lesquels une diminution de la mortalité a été prouvée.

Les différentes stratégies des traitements médicamenteux

Réduire le travail du cœur, en diminuant le volume de sang à éjecter à chaque systole (précharge) ou la résistance à l’éjection (postcharge).

C’est le mode d’action principal des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), des Sartans (inhibiteur des récepteurs à l’angiotensine II) ou encore des diurétiques.
Les IEC sont prescrits en première intention chez tous les patients présentant une dysfonction systolique. Ils améliorent la survie, les symptômes et réduisent les hospitalisations. En cas de mauvaise tolérance aux IEC ; pouvant se manifester notamment par une toux sèche, les Sartans représentent une alternative thérapeutique.
Les diurétiques quant à eux sont principalement prescrits à visée symptomatique pour réduire la dyspnée ou les œdèmes plus particulièrement en cas de décompensation cardiaque.
Les antagonistes des récepteurs à l’aldostérone ont démontré leur efficacité sur la réduction de la mortalité en post-infarctus compliqué d’insuffisance cardiaque avec dysfonction systolique gauche ou chez des insuffisants cardiaques modérés à sévères, en complément des traitements standard par IEC et β-bloquant.

• Ralentir le cœur
  En cas d’insuffisance cardiaque, l’un des mécanismes compensateurs mis en place par notre organisme, consiste à augmenter la fréquence cardiaque. Ceci permet de maintenir le débit cardiaque mais a pour effet délétère de raccourcir la diastole donc le remplissage ventriculaire, d’augmenter la consommation en oxygène du myocarde et de favoriser la survenue de trouble du rythme.
  Les β-bloquants permettent notamment de réduire la fréquence cardiaque et de diminuer la vasoconstriction périphérique. Les β-bloquants représentent un traitement de référence de l’insuffisance cardiaque à dysfonction systolique réduisant le risque de mortalité globale et le risque de mort subite chez des patients recevant déjà des IEC. Les β-bloquants doivent être prescrits chez des patients stables à distance de tout épisode de décompensation.
  L’ivabradine, premier inhibiteur sélectif du courant If des cellules pacemaker atriales, permet de diminuer la fréquence cardiaque. Cette molécule est indiquée dans le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique (classe NYHA II à IV) avec dysfonction systolique, chez les patients en rythme sinusal et dont la fréquence cardiaque est supérieure ou égale à 75 battement par minutes, en association au traitement standard comprenant les β-bloquants, ou en cas de contre-indication ou d’intolérance aux β-bloquants.

Traitements non médicamenteux

• Transplantation cardiaque
  La transplantation cardiaque est indiquée chez des sujets jeunes (‹ 65 ans) présentant une insuffisance cardiaque sévère avec dysfonction ventriculaire gauche réfractaire aux traitements médicamenteux. Le problème majeur de cette alternative reste le manque de greffons disponibles.
• Dispositifs médicaux
  Plusieurs dispositifs médicaux peuvent soutenir le cœur au moyen d’impulsions électriques pour maintenir un battement régulier et améliorer le fonctionnement cardiaque ; c’est le cas des stimulateurs cardiaques, des défibrillateurs automatiques et des assistances circulatoires.
  La mise au point d’un cœur artificiel fait l’objet de plusieurs programmes de recherche à travers le monde. Le cœur artificiel français CARMAT offre notamment un nouvel espoir pour les patients souffrant d’insuffisance cardiaque terminale. Les deux premiers patients transplantés ont survécu respectivement 74 et 270 jours. Le développement de cette bioprothèse cardiaque continue avec un troisième patient opéré en avril 2015.

Comment vivre avec une insuffisance cardiaque ?

Le diagnostic d’une insuffisance cardiaque entraîne une adaptation des habitudes de vie du patient.

Voici quelques recommandations de la Haute Autorité de Santé :

1. Éviter l’automédication, notamment par des anti-inflammatoires non stéroïdiens
2. Opter pour une restriction sodée modérée (6 g/24h)
3. Limiter les aliments riches en sel (charcuterie, fromages, pain, conserves, etc..) et certains médicaments (formes effervescentes…)
4. Adopter un régime méditerranéen en équilibrant la balance calorique
5. Supprimer la consommation d’alcool
6. Réduire les facteurs de risque cardiovasculaire (équilibration du diabète, contrôle des dyslipidémies, de l’hypertension artérielle, sevrage tabagique…)
7. Mesurer son poids au moins 1-2 fois par semaine chez les patients stables et 2-3 fois/semaine chez les patients en stade III-IV de la NYHA : une prise de poids de 2-3 kg sur quelques jours doit conduire à une consultation médicale rapide.
8. Pratiquer une activité physique adaptée à ses possibilités et ses préférences, en accord avec son médecin. Une réadaptation à l’effort sous contrôle médical peut également être envisagée pour retrouver une autonomie.
9. Se faire vacciner : le vaccin antigrippale tous les ans et le vaccin antipneumoccocique tous les 5 ans car les infections respiratoires sont des facteurs déclenchants de décompensation cardiaque.

Lolita P. Pharm D, PhD

Sources