Pancréatite

Le pancréas est un organe complexe de notre appareil digestif. Il peut être le siège d’une inflammation brutale et soudaine : la pancréatite aiguë, ou d’une inflammation récidivante : la pancréatite chronique.

Définition et symptômes de la pancréatite

Définition de la pancréatite

Le pancréas est situé sous le foie dans le cadrant supérieur droit de l’abdomen. Il a deux fonctions essentielles :

• La production des hormones dans la partie endocrine du pancréas (10% des cellules) : l’insuline et le glucagon servent à la régulation du taux de glucose sanguin. Une atteinte de cette portion peut mener au diabète ;
• La digestion des aliments, dans la partie exocrine, en déchargeant des enzymes (le suc pancréatique) dans le tube digestif, via des canaux pancréatiques. Le canal pancréatique principal débouche dans le duodénum au niveau de l’ampoule de Vater où le rejoint le canal cholédoque transportant la bile en provenance de la vésicule biliaire.

La pancréatite aiguë

La pancréatite aiguë est due à une activation des enzymes pancréatiques au sein de l’organe lui-même. Il en résulte une auto-digestion du pancréas ainsi que la diffusion d’enzymes dans l’abdomen et la circulation sanguine.

On distingue 2 formes :

• Une forme aiguë bénigne ou oedémateuse (80 % des cas). Seul le pancréas est atteint ;
• Une forme aiguë grave ou nécrotico-hémorragique qui peut être mortelle.

La pancréatite aiguë est une affection rare (environ 25 cas sur 100 000 personnes).

Dans 50 à 60 % des cas, un calcul ou lithiase biliaire est responsable de la pancréatite aiguë. En effet, le calcul provenant de la vésicule biliaire se coince au niveau de l’ampoule de Vater, obstrue le canal pancréatique et/ou provoque un reflux de bile ou de liquide duodénal vers le pancréas. Ainsi, il en résulte un engorgement du pancréas et l’activation des enzymes.

La seconde cause principale est l’alcool (30 à 40 % des cas). C’est alors une complication de la pancréatite chronique calcifiante alcoolique (voire plus loin). Elle concerne les patients alcooliques d’âge moyen souffrant d’une pancréatite chronique depuis moins de 5 ans.

D’autres causes existent dont :

• Un dérèglement métabolique comme une hyperlipidémie (trop de graisses dans le sang) ou une hypercalcémie (trop de calcium dans le sang) due à une hyperparathyroïdie ;
• Des virus comme celui des oreillons, de l’Hépatite A, des cytomégalovirus… ou des bactéries ;
• Une chirurgie de l’abdomen ou du thorax, dont la CRPE (Cholangio-Pancréatographie Rétrograde par voie Endoscopique) qui sert à déloger les calculs biliaires coincés au niveau de l’ampoule de Vater ;
• Certains médicaments ;
• Une tumeur ou malformation congénitale du pancréas pouvant ;
• Des pathologies inflammatoires comme la maladie de Crohn ou le lupus  ;
• Un traumatisme au niveau du ventre.

La pancréatite chronique

Une pancréatite chronique est une pancréatite qui s’installe sur la durée. En effet, elle est suspectée lors de pancréatites aiguës récidivantes ou lors d’une première poussée dans un contexte d’alcoolisme. Des modifications du pancréas à l’imagerie permettent de faire le diagnostic de pancréatite chronique. En effet, il s’agit de calcifications (dépôts calciques dans les canaux pancréatiques) ou d’anomalies canalaires.

La première cause de pancréatite chronique est la consommation chronique (plus de 10 ans) et excessive d’alcool (80 à 90 % des pancréatites chroniques). Le tabagisme est également un facteur favorisant.

Les autres causes englobent :

• Des prédispositions génétiques. 3 gènes sont en cause. Cela concerne des patients plutôt jeunes (moins de 35 ans) ;
• Des tumeurs, au-delà de 55 ans ;
• Une pathologie auto-immune (quand le système immunitaire du patient se dirige contre le pancréas).

Quels sont les symptômes ?

Le symptôme essentiel d’une pancréatite aiguë est une douleur intense d’apparition brutale. Elle est souvent associée à des vomissements et de la fièvre. Le patient adopte une position antalgique en « chien de fusil ». Une paralysie réflexe des intestins (iléus) peut survenir, entraînant un syndrome occlusif (1/3 des cas). Dans les cas les plus sérieux, un état de choc peut s’installer.

A savoir ! L’état de choc est une insuffisance circulatoire aiguë (hypotension) déclenchant un défaut d’apport en oxygène et en nutriments dans les tissus. Il entraîne une défaillance multi-organique.

Les complications d’une pancréatite aiguë sont diverses. En effet, elles incluent des atteintes respiratoires, une insuffisance rénale aiguë, des hémorragies ou au contraire la formation de caillots sanguins, des ulcères voir des perforations digestives.

Plus tardivement, les séquelles sont des kystes pancréatiques ou une insuffisance pancréatique exocrine (responsable de diarrhées) ou endocrine (entraînant un diabète).

La pancréatite aiguë peut aussi évoluer vers une pancréatite chronique.

D’autre part, la pancréatite chronique se manifeste par des crises douloureuses durant quelques heures à quelques jours séparées par des périodes de rémissions plus ou moins longues (quelques jours à quelques années). Elles surviennent souvent après le repas.

Le pancréas dysfonctionnant de plus en plus, apparaissent également des problèmes de digestion, avec des selles fréquentes et grasses (c’est l’insuffisance pancréatique exocrine).

La pancréatite chronique évolue généralement selon 4 phases :

• Phase préclinique (pas de symptômes) ;
• Crises de pancréatites aiguës récurrentes sans signe à l’imagerie ;
• Douleurs aiguës et chronique avec apparition à l’imagerie de calcifications et/ou d’anomalies canalaires ;
• Insuffisance pancréatique exocrine et endocrine, moins de douleurs.

Diagnostic et traitement de la pancréatite

Quel est le diagnostic ?

Le diagnostic de la pancréatite repose sur la présence des symptômes caractéristiques (la douleur et sa localisation) associés à la réalisation de différents examens :

• Une prise de sang avec, notamment, le dosage de la lipase et de l’amylase (deux enzymes pancréatiques) ;
• Une échographie abdominale, dont le but est de visualiser des calculs biliaires  ;
• Une tomodensitométrie (ou scanner) qui permet la visualisation du pancréas (et notamment son degré de nécrose) et de l’atteinte éventuelle des structures avoisinantes. Elle n’est pas systématique ;
• Des prélèvements (à travers la peau) des liquides autour du pancréas peuvent être réalisés pour rechercher une infection.
  

A savoir ! La nécrose se définit comme la mort anormale et non programmée des cellules d’un tissu. Pour la pancréatite aiguë, on mesure l’étendue de la nécrose de la glande au scanner. Il en résulte un score (score de Baltazar) de 0 (pas de nécrose) à 10 (nécrose touchant plus de la moitié de la glande et collection liquidienne peri-pancréatique). En cas de score compris entre 7 et 10 points, la mortalité atteint 17 %.

Le diagnostic d’une pancréatite chronique repose sur la présence des symptômes et la récurrence des crises, éventuellement associés à un contexte évocateur (alcoolisme, antécédents familiaux…).

Par ailleurs, la recherche d’une compression des voies biliaires (entraînant une jaunisse, parfois peu visible en début d’évolution) passe par le dosage de paramètres hépatiques. Radios, échographies, IRM ou scanner mettent en évidence les modifications caractéristiques du pancréas lors d’une pancréatite chronique évoluant depuis quelques temps.

Enfin, d’autres examens peuvent être effectués comme une écho-endoscopie (échographie par les voies digestives), une cholangio-pancréatographie retrograde endoscopique (CPRE) pour bien visualiser les canaux pancréatiques, voire une biopsie (prélèvement de fragments de pancréas).

Quels sont les traitements ?

Le traitement est différent selon la sévérité de la pancréatite. Ainsi, lors d’une pancréatite bénigne, la prise en charge comprend un traitement de la douleur, une rééquilibration hydro-électrique (par des perfusions), éventuellement des antibiotiques et un régime alimentaire adapté.

Traitements de la pancréatite aiguë

En cas de pancréatite aiguë grave, une hospitalisation dans un service de soins intensifs est nécessaire. Le patient est perfusé, mis sous oxygène et monitoré (c’est-à-dire que ses paramètres seront surveillés par de nombreux appareils). La prescription des antibiotiques s’adapte aux résultats des prélèvements effectués. Également, la prise en charge inclut une nutrition par sonde. Enfin, elle peut inclure un drainage chirurgical des coulées de nécrose dans l’abdomen.

Le traitement de la cause (par exemple le retrait d’un calcul biliaire ou l’arrêt d’un médicament toxique) sera bien sûr réalisé.

Traitements de la pancréatite chronique

Les poussées douloureuses d’une pancréatite chronique sont soignées à l’aide d’antalgiques, associés au jeûne. La première intention est le paracétamol. Néanmoins, en cas d’échec, des morphiniques sont prescrits au patient, ou des médicaments à visée neuropathique (pour soulager les douleurs nerveuses) comme la prégabaline.

En cas de jeûne prolongé (plus de 24 heures), la pose d’une perfusion peut être nécessaire.

Au quotidien, le patient ne doit plus consommer d’alcool et de tabac. Également, un régime adapté est associé, il consiste en l’évitement des plats gras et des plats en sauce.

En cas d’insuffisance pancréatique exocrine (diarrhées), des extraits pancréatiques par voie orale sont prescrits. Si un diabète survient (insuffisance endocrine), des injections d’insuline et un suivi particulier deviennent nécessaires.

Parfois, le traitement de la pancréatite chronique peut être chirurgical. Ces gestes chirurgicaux visent à ponctionner des kystes ou à désobstruer les canaux pancréatiques ou la voie biliaire principale (canal cholédoque).

Enfin, un accompagnement psychologique peut être utile, comme pour toute maladie chronique ayant un fort retentissement sur la qualité de vie.

Mis à jour par Charline D., Docteur en pharmacie, le 17 mai 2021.
Mis à jour par Alexia F., Docteure en Neurosciences, le 20 avril 2022.