Gangrène

La gangrène est une affection liée à l’arrêt de la circulation sanguine dans une ou plusieurs parties du corps. Privés d’oxygène, les tissus atteints se nécrosent et se putréfient. Elle peut toucher des tissus mous, des extrémités ou même des organes. Elle est due à différents mécanismes, dont certains sont infectieux, liés à la contamination bactérienne de tissus lésés. Il s’agit parfois d’une urgence vitale, dont le diagnostic et le traitement doivent être instaurés en urgence.

Définitions et symptômes de la gangrène

Qu’est-ce que la gangrène ?

La gangrène, ou plutôt les gangrènes, correspondent à la mort (nécrose) de certains tissus de l’organisme, privés d’oxygène suite à un arrêt de la circulation sanguine. Toutes les parties de l’organisme et tous les types de tissus peuvent en théorie être concernés.

À savoir ! Le terme gangrène était utilisé auparavant pour décrire les cas de septicémie. Aujourd’hui, ce terme est réservé à la nécrose des tissus consécutives à une privation d’oxygène.

Les spécialistes distinguent plusieurs types de gangrènes, selon leur cause et les mécanismes physiopathologiques impliqués :

• La gangrène sèche, encore appelé sphacèle, correspond au dessèchement des tissus qui deviennent noirs. Ce type de gangrène survient après l’obstruction ou la sclérose de vaisseaux sanguins, par exemple en cas d’artérite, d’embolie ou de thrombose.
• La gangrène humide correspond à la décomposition des tissus, associée à un œdème, un suintement et à une putréfaction sévère des tissus atteints.
• La gangrène gazeuse, parfois appelée l’emphysème putride, est la forme la plus grave de gangrène. Provoquée par des bactéries anaérobies du genre Clostridium (la plus fréquente est Clostridium perfringens), elle survient après une blessure grave et profonde ou encore une intervention chirurgicale.
• La gangrène de Fournier est un type particulier de gangrène, qui touche spécifiquement le périnée et les organes génitaux externes. Elle est due à l’infection simultanée par des bactéries aérobies et anaérobies, suite à une contamination par voie cutanée, urogénitale ou colorectale. Associée à une mortalité élevée de 20 à 80 %, cette forme de gangrène touche le plus souvent des sujets âgés, diabétiques et immunodéprimés.

La gangrène peut toucher les tissus mous, les membres (doigt, orteil, jambe, pied, main) mais aussi des organes, comme le foie, le cœur ou les poumons.

Dans le cas de la gangrène gazeuse, les bactéries anaérobies se développent dans des tissus disposant d’un faible apport sanguin et donc faiblement oxygénés, en particulier des tissus profondément lésés ou des plaies très profondes. La multiplication des bactéries et la gangrène se manifeste plusieurs heures ou plusieurs jours après le traumatisme initial du tissu mou touché. Elle survient donc généralement dans des contextes très particuliers :

• Des blessures profondes touchant les muscles, contaminées par de la boue, des matières végétales en décomposition ou des matières fécales et comportant des portions de tissus nécrosés (tissus morts, non fonctionnels) ;
• Des interventions chirurgicales particulières, comme :
  • La chirurgie du côlon ;
  • La chirurgie de la vésicule biliaire ;
  • La chirurgie proctologique ;
  • La chirurgie gynécologique ;
  • La chirurgie urologique.

Plus rarement, la gangrène se développe sans lésion, traumatisme ou intervention chirurgicale préalable, chez des personnes présentant un terrain à risque :

• Les personnes atteintes d’un cancer colorectal ;
• Les personnes atteintes d’une diverticulite (inflammation ou infection de diverticules du côlon) ;
• Les personnes présentant des anomalies de la circulation sanguine au niveau de l’intestin ou des fuites à travers la paroi intestinale ;
• Dans le cas de la gangrène gazeuse périnéale : la dénutrition : , le diabète, l’immunodépression ou un trouble vasculaire.

En se développant, les bactéries anaérobies produisent des gaz, qui forment des bulles et des cloques au niveau des tissus atteints.

Sur le plan épidémiologique, la prévalence de la gangrène est fortement augmentée chez les patients diabétiques et les personnes âgées de plus de 65 ans.

Quels symptômes ?

Tous les types de gangrène se manifestent par des symptômes caractéristiques :

• Une perte de mobilité et de sensibilité au niveau des tissus touchés ;
• Un refroidissement de la zone gangrénée, qui change de coloration (successivement pâle, rouge, bronze, vert noirâtre) ;
• Des douleurs intenses et localisées ;
• Une raideur et un œdème de la partie touchée ;
• Dans le cas de la gangrène gazeuse, l’apparition de cloques contenant un liquide nauséabond, mais aussi de signes généraux :
  • Une fièvre élevée et une transpiration ;
  • Une fatigue intense ;
  • Une accélération du rythme cardiaque et de la respiration ;
  • Une perte d’appétit ;
  • Une baisse de la tension artérielle, à l’origine de vertiges et de malaises ;
  • Parfois des vomissements.

La chute de la tension artérielle peut chuter au point de provoquer un coma et une insuffisance rénale, mettant en jeu le pronostic vital du patient.

À savoir ! Même lorsque la gangrène est d’origine bactérienne, elle n’est pas contagieuse. Aucune forme de gangrène ne peut se transmettre d’une personne à une autre

Sans traitement adapté, cela peut rapidement entraîner des complications graves :

• Une infection généralisée (septicémie) ;
• Une extension de la gangrène nécessitant une amputation ;
• Le décès du patient.

Le pronostic vital des gangrènes varie selon le type de gangrènes. Les gangrènes infectieuses sont celles qui ont le plus mauvais pronostic. Sans traitement, le décès survient dans les 48 heures. Avec un traitement adapté, la mortalité peut atteindre 25 à 80 % selon les bactéries en cause et la zone touchée.

Diagnostic et traitements

Quel diagnostic ?

Compte-tenu de la gravité de la gangrène, un diagnostic doit être établi en urgence. Les symptômes caractéristiques orientent rapidement le médecin vers le diagnostic de gangrène. Néanmoins, plusieurs examens médicaux sont nécessaires pour confirmer le diagnostic et déterminer l’origine de la gangrène :

• Des examens d’imagerie médicale (radiographie, scanner, IRM (Imagerie par Résonance Magnétique) ;
• Des analyses microbiologiques pour déterminer les bactéries responsables (prélèvements, mise en culture, antibiogrammes, …) ;
• Des biopsies des tissus atteints ;
• Un bilan sanguin.

Quels traitements ?

Le traitement adapté doit être instauré le plus rapidement possible après le diagnostic, pour réduire les risques de complications. Selon le type de gangrène, sa cause et sa localisation, plusieurs traitements peuvent être prescrits en parallèle :

• Un traitement antibiotique puissant, à dose élevée, débuté en administration intraveineuse ;
• L’ablation chirurgicale des tissus morts ou infectés et si possible la revascularisation de la zone lésée ;
• L’amputation d’un membre atteint dans les formes les plus sévères ;
• Une oxygénothérapie hyperbare (placement du patient dans un caisson à haute pression en oxygène) qui permet de stopper la propagation des bactéries dans les tissus atteints ;
• Des soins de réanimation lorsque le patient est inconscient ;
• Le traitement de la cause lorsque cela est possible (traitement de l’atteinte vasculaire).

D’une manière générale, plus le traitement est instauré rapidement, plus les chances de survie du patient sont importantes et moindres seront les séquelles.

Par ailleurs, il est possible de prévenir les gangrènes d’origine infectieuse, grâce aux recommandations suivantes :

• Un nettoyage minutieux et une désinfection adaptée des plaies ;
• L’élimination des corps étrangers et des tissus nécrosés autour des plaies ;
• Un traitement antibiotique préventif en cas de plaie profonde ou d’intervention chirurgicale à risque ;
• Une surveillance de la bonne cicatrisation des plaies ;
• Prendre en charge les pathologies associées à un risque majoré de gangrène, comme le surpoids, le diabète ou des pathologies cardiovasculaires.

Estelle B., Docteur en Pharmacie