Infertilité

En France, environ 14 % des couples consultent au moins une fois par an pour un souci d’infertilité, c’est-à-dire des difficultés à obtenir une grossesse.

Infertilité comme stérilité peuvent avoir des causes multiples, féminines et/ou masculines.

Depuis plusieurs décennies, des techniques d’assistance médicale à la procréation ont été développées pour aider les couples concernés à concrétiser leur projet de conception.

Infertilité ou stérilité ?

Infertilité et stérilité ne sont pas des synonymes. La fertilité ou fécondité est l’aptitude à obtenir une grossesse. Un couple est dit infertile, lorsqu’il ne parvient pas obtenir une grossesse. La stérilité correspond à l’incapacité totale de procréer naturellement, qui diffère de l’hypofertilité, lorsque la probabilité mensuelle d’obtenir une grossesse est faible mais non nulle.

Sur le plan médical, un couple est déclaré infertile en l’absence de grossesse après 12 à 24 mois de rapports sexuels complets et réguliers (deux à trois fois par semaine), sans contraception. En effet, pour un couple âgé de 25 ans, la probabilité mensuelle d’obtenir une grossesse est de 25 %. La majorité des couples doit donc attendre plusieurs mois pour concevoir.

En dehors de toute cause d’infertilité ou de stérilité, la fertilité humaine est sous le contrôle d’un certain nombre de facteurs. Chez la femme, plusieurs critères entrent en ligne de compte :

• L’âge qui au fur et à mesure décroît la fertilité et augmente les risques de fausse couche ;
• Le surpoids, l’obésité ou au contraire la maigreur qui altèrent la qualité de l’ovulation ;
• Le tabac et l’alcool ;
• La prise de drogues.

Chez l’homme, les facteurs influençant la fertilité sont :

• L’âge dans une moindre mesure par rapport à l’âge de la femme ;
• L’obésité ;
• Le tabac et l’alcool ;
• La prise de drogues ;
• Certaines conditions de l’environnement (chaleur, solvants, pesticides, …).

Les causes d’infertilité

L’infertilité et la stérilité peuvent avoir des causes très diverses, liées à des troubles féminins (entre 33 et 35 % des cas) et/ou masculins (21 à 35 % des cas). Dans 39 % des cas, l’infertilité résulte d’un problème à la fois féminin et masculin. Parfois, l’homme et la femme sont fertiles, mais le couple ne l’est pas (20 % des cas). Enfin, l’infertilité inexpliquée, sans cause connue ou identifiée, concerne entre 7 et 10 % des cas.

L’infertilité masculine

La fertilité masculine repose sur plusieurs critères physiologiques :

• Au moins un testicule normal sur les deux, sans anomalie de l’appareil génital ;
• Un sperme de bonne qualité ;
• Un fonctionnement normal de la prostate et des vésicules séminales ;
• Un urètre de diamètre suffisant ;
• Une sécrétion normale d’hormones sexuelles.

Pour expliquer l’infertilité masculine, plusieurs mécanismes principaux peuvent être impliqués :

• L’oligospermie est la cause la plus fréquente et se caractérise par une diminution du nombre et de la qualité des spermatozoïdes (normalement, au moins 20 millions de spermatozoïdes par ml de sperme). Les causes de l’oligospermie restent mal connues, même si plusieurs facteurs semblent déterminants (âge, tabac, chaleur, pesticides, anomalies chromosomiques, troubles hormonaux).
• L’asthénospermie est un défaut de mobilité des spermatozoïdes (normalement, au moins 40 % sont mobiles dans le sperme), associé à des anomalies de structure des spermatozoïdes ou à des infections.
• La nécrospermie se caractérise par une proportion élevée de spermatozoïdes morts dans le sperme (au moins 50 %), généralement due à une infection.
• La tératospermie correspond à la présence de spermatozoïdes de formes anormales.
• L’azoospermie se définit comme l’absence totale de spermatozoïdes dans le sperme, qui peut survenir dans deux contextes :
  • Une absence de production de spermatozoïdes par les testicules en raison d’une anomalie chromosomique, de séquelles de chimiothérapie ou de troubles hormonaux ;
  • Une anomalie de l’évacuation des spermatozoïdes par l’appareil génital, en lien avec une malformation congénitale, une infection sexuellement transmissible ou un traumatisme ;
• Des anticorps anti-spermatozoïdes peuvent être produits par l’organisme suite à un traumatisme et peuvent nuire à la mobilité et aux capacités fécondantes du sperme.
• L’éjaculation rétrograde, dans laquelle le sperme est éjaculé vers la vessie et non vers l’extérieur, peut entraîner une infertilité. Elle se manifeste généralement dans le cadre de maladies neurologiques ou de complications du diabète.

L’oligo-asthéno-tératospermie (OATS) correspond à l’association d’une oligospermie avec une asthénospermie et une tératospermie.

L’infertilité féminine

La fertilité féminine dépend de plusieurs critères physiologiques :

• Une ovulation régulière et de bonne qualité ;
• Des trompes de Fallope perméables ;
• Une glaire cervicale de bonne qualité ;
• Un appareil génital sans anomalie qui empêcherait le contact entre la glaire cervicale et les spermatozoïdes ;
• Une muqueuse utérine permettant à l’ovocyte fécondé de se fixer dans l’utérus lors de la nidation.

Les causes de l’infertilité féminine sont nombreuses et peuvent être classées en plusieurs grandes catégories :

• Les troubles de l’ovulation ont des origines multiples (ménopause précoce, anomalie chromosomique, troubles hormonaux, séquelles de chimiothérapie) :
  • Une absence d’ovulation, c’est-à-dire une absence totale d’ovocytes ;
  • Une mauvaise qualité d’ovulation (20 % des cas d’infertilité) ;
  • Le syndrome des ovaires polykystiques est un trouble hormonal touchant plus de 5 % des femmes en âge de procréer et entraînant des kystes ovariens multiples, une rareté voire une absence des cycles menstruels, ainsi qu’une pilosité excessive.
• Les causes obstructives et mécaniques, parmi lesquelles :
  • L’obstruction des trompes de Fallope, partielle ou totale, résulte généralement d’infections sexuellement transmissibles ayant touché les trompes, mais aussi de l’endométriose ou de séquelles chirurgicales ;
  • L’existence d’obstacles mécaniques au niveau de l’utérus (malformations congénitales telles qu’un utérus cloisonné, fibrome ou polype utérin, endométriose, séquelles de chirurgie).
• Des anomalies de la glaire cervicale et du col utérin, le plus souvent des séquelles après un traitement de cancer du col de l’utérus.
• Une incompatibilité entre la glaire cervicale et les spermatozoïdes.

Les bilans d’infertilité

Après quelques mois d’essais infructueux, beaucoup de couples se questionnent sur l’opportunité de consulter pour un problème d’infertilité. Les spécialistes conseillent de consulter après 12 à 18 mois de rapports sexuels réguliers et sans contraception. Il peut être nécessaire de consulter plus rapidement si la femme est âgée de plus de 35 ans et/ou si le couple présente des antécédents médicaux pouvant induire une infertilité.

Le premier interlocuteur du couple est le gynécologue, qui suit habituellement la femme. Ce dernier décidera selon le cas de chaque couple de l’orienter vers un spécialiste de l’infertilité ou un centre d’assistance médicale à la procréation. Il est indispensable que les deux membres du couple soient présents lors de cette première consultation, qui servira de point de départ à la prise en charge éventuelle.

Pour déterminer les causes de l’infertilité et envisager une prise en charge adaptée, l’homme et la femme sont amenés à effectuer différents examens médicaux dans le cadre de bilans d’infertilité.

Le bilan d’infertilité chez l’homme

L’examen le plus important chez l’homme est une analyse approfondie du sperme, après recueil par masturbation :

• Le spermogramme, qui permet d’évaluer le nombre, la mobilité et la vitalité des spermatozoïdes ;
• Le spermocytogramme qui analyse la morphologie des spermatozoïdes ;
• La spermoculture qui recherche une infection éventuelle dans le sperme.

Ces analyses nécessitent une période d’abstinence de plusieurs jours avant le prélèvement de sperme (2 à 6 jours selon les laboratoires). Elles ne peuvent pas être effectuées en cas de fièvre ou en cours de traitements médicamenteux. De plus, elles doivent être répétées plusieurs fois, car les caractéristiques du sperme sont variables.

En cas d’anomalies lors de ces analyses, d’autres examens peuvent être prescrits en fonction du cas particulier de chaque patient :

• Une échographie de l’appareil génital pour visualiser les testicules, la prostate et les vésicules séminales ;
• Des dosages hormonaux, en particulier de la testostérone ;
• Un caryotype (recherche d’anomalies chromosomiques) ;
• Des tests génétiques (recherche de maladies génétiques) ;
• La recherche d’anticorps anti-spermatozoïdes dans le sang ;
• Des sérologies pour rechercher d’éventuelles infections sexuellement transmissibles ;
• Plus rarement, une biopsie testiculaire pour évaluer la production de spermatozoïdes.

Enfin, en préparation de la prise en charge, un test de migration-survie des spermatozoïdes peut être nécessaire. Il consiste à reproduire la préparation du sperme réalisée pour les techniques d’assistance médicale à la procréation. Il permet de déterminer la proportion de spermatozoïdes encore mobiles après 24 heures.

Le bilan d’infertilité chez la femme

Chez la femme, le bilan d’infertilité peut comprendre différents examens, en fonction de la cause de l’infertilité :

• Une courbe de température (courbe ménothermique) sur deux mois pour déterminer s’il y a ou non ovulation. Elle consiste à prendre la température corporelle tous les matins au réveil. L’ovulation entraîne une augmentation de 0,4 à 0,5°C. Cet examen n’est pas demandé en l’absence de règles ou lorsque les règles ne surviennent que rarement.
• Une échographie pelvienne pour rechercher une anomalie sur les ovaires (kystes), les trompes ou l’utérus (fibrome, polypes), parfois complétée par une IRM (Imagerie par Résonance Magnétique) de la région abdomino-pelvienne.
• Une évaluation de la glaire cervicale (quantité et aspect), par un prélèvement dans les jours qui précèdent l’ovulation.
• Un bilan hormonal durant les premiers jours du cycle menstruel. Plusieurs hormones sont dosées, parmi lesquelles les hormones sexuelles, la prolactine et l’hormone anti-müllerienne (AMH) (indicatrice de la réserve ovarienne en follicules).
• Un caryotype pour rechercher d’éventuelles anomalies chromosomiques.
• Une hystérosalpingographie (ou hystérographie) consiste à injecter par le col de l’utérus un produit de contraste visualisé par imagerie. L’examen permet de vérifier que le produit diffuse bien dans l’utérus puis dans les trompes, signe d’une bonne perméabilité des trompes et de l’absence d’obstacles mécaniques dans l’appareil génital.
• Une hystéroscopie consiste à introduire dans le col de l’utérus un instrument optique très fin pour visualiser la forme de l’utérus et l’aspect de la muqueuse utérine.
• Une cÅ“lioscopie abdomino-pelvienne n’est prescrite que dans certains contextes (endométriose par exemple). Réalisée sous anesthésie générale, elle consiste à introduire par l’ombilic un long tube optique pour visualiser l’intérieur de la cavité abdominale : l’utérus, les ovaires et les trompes. Certaines lésions peuvent être directement traitées au cours de cette intervention.
• Une biopsie de l’endomètre (muqueuse interne de l’utérus) pour déterminer si l’embryon peut se fixer à cette muqueuse dans de bonnes conditions.

Les examens sur le couple

En parallèle des bilans d’infertilité effectués chez l’homme et chez la femme, un autre examen peut être prescrit pour rechercher une éventuelle infertilité de couple. Le test utilisé est le test de Hühner ou test post-coïtal.

Il consiste à prélever la glaire cervicale au cours d’un examen gynécologique réalisé dans les six à douze heures après un rapport sexuel. La glaire est examinée au microscope, tandis que le nombre et la mobilité des spermatozoïdes sont déterminés.

Ce test permet d’étudier l’interaction entre la glaire cervicale et les spermatozoïdes et de détecter d’éventuelles anomalies :

• Une insuffisance de glaire cervicale et/ou de sperme ;
• Une anomalie immunologique (production d’anticorps).

Si le test de Hühner met en évidence une anomalie, il est possible d’effectuer des tests croisés in vitro, en plaçant respectivement :

• Le sperme dans un tube contenant une glaire témoin ;
• La glaire dans un tube contenant un sperme témoin.

Ces tests peuvent déterminer si le problème provient de la glaire cervicale ou du sperme.

Les techniques d’assistance médicale à la procréation

A partir des résultats des bilans d’infertilité réalisés chez l’homme et chez la femme, l’équipe médicale du centre de procréation médicalement assistée (AMP), en concertation avec le couple, propose une prise en charge adaptée. Actuellement, plusieurs techniques d’AMP ont été développées pour traiter l’infertilité :

• La stimulation de l’ovulation ;
• L’insémination intra-utérine ;
• La fécondation in vitro ;
• L’insémination intra-cytoplasmique de spermatozoïdes ;
• Le don de gamètes ;
• Le don d’embryon.

Les techniques d’assistance médicale à la procréation sont réservées en France aux couples hétérosexuels vivant ensemble depuis au moins deux ans et pour lesquels un diagnostic d’infertilité a été confirmé.

A savoir ! La chirurgie peut dans certaines situations permettre de traiter les causes de l’infertilité, en particulier dans les cas suivants :

• Une obstruction des trompes ;
• Un fibrome utérin ;
• L’endométriose ;
• Un varicocèle testiculaire (présence de varices au niveau des testicules).

La stimulation de l’ovulation

L’ovulation au niveau de l’ovaire est contrôlée par des hormones produites par l’hypophyse et l’hypothalamus (petites glandes situées dans le cerveau).

Il existe aujourd’hui des médicaments, dérivés de synthèse de ces hormones, qui sont capables d’induire l’ovulation en cas de troubles hormonaux.

Ces médicaments, appelés des inducteurs de l’ovulation, agissent soit au niveau du cerveau, soit directement sur les ovaires. Le suivi du traitement repose sur des échographies pelviennes et des prises de sang.

En pratique, cette technique d’AMP est réservée aux troubles de l’ovulation. Elle permet de stimuler et de déclencher l’ovulation.

Elle est aussi être utilisée comme étape préalable avant une insémination intra-utérine ou une fécondation in vitro, afin d’obtenir un nombre adéquat de follicules matures.

Les risques de grossesse multiples et de prématurité sont augmentés après une stimulation de l’ovulation.

L’insémination artificielle ou insémination intra-utérine

L’insémination artificielle ou insémination intra-utérine consiste à déposer directement dans l’utérus de la femme au moment de l’ovulation le sperme prélevé auparavant chez l’homme et préparé au laboratoire. Le plus souvent, une stimulation de l’ovulation est effectuée pour obtenir deux à trois follicules matures. L’ovulation est ensuite déclenchée par un autre médicament. L’insémination peut avoir lieu dans le cabinet du gynécologue ou dans un centre d’AMP. La fécondation se produit dans les voies génitales féminines.

Cette technique d’AMP est la plus simple et la plus ancienne. Elle est proposée en cas d’anomalies de la glaire cervicale, d’altérations mineures du spermogramme ou encore d’infertilité inexpliquée.

La fécondation in vitro (FIV)

La fécondation in vitro (FIV) a été mise au point par des médecins anglais en 1978, et en France le premier bébé issu de FIV est né en 1982. Cette technique se déroule en quatre étapes principales :

1. Une stimulation de l’ovulation pour obtenir une dizaine de follicules matures. Le traitement médicamenteux peut varier selon les causes d’infertilité et est adapté au cas spécifique de chaque femme. Après le déclenchement de l’ovulation, ces follicules, devenus des ovocytes, sont prélevés par ponction folliculaire. La ponction s’effectue par voie vaginale, sous anesthésie locale ou générale.
2. La préparation du sperme nécessite un prélèvement de sperme par masturbation ou biopsie testiculaire. Le prélèvement peut avoir lieu le jour même de la ponction ou antérieurement (il est alors congelé jusqu’à sa préparation). Le sperme est ensuite préparé au laboratoire pour reproduire son passage dans les voies génitales féminines.
3. La mise en contact des ovocytes et des spermatozoïdes pour que la fécondation ait lieu. S’il y a fécondation, un ou plusieurs embryons peuvent se développer in vitro.
4. Le transfert d’un ou de plusieurs embryons dans l’utérus. Après quelques jours de développement (entre 2 et 5 jours), un ou plusieurs embryons sont déposé dans l’utérus de la femme. Les embryons non implantés peuvent être congelés pour un transfert futur.

Le recours à la FIV peut avoir des conséquences pour la femme (effets indésirables des traitements, en particulier une hyperstimulation ovarienne (réponse excessive des ovaires aux inducteurs de l’ovulation), mais aussi sur la grossesse (risque de grossesses multiples, de faible poids à la naissance et de prématurité). A ce jour, aucune donnée ne permet de mettre en cause les traitements utilisés dans le risque de cancers génitaux.

L’injection intra-cytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI)

Si la FIV a permis à de nombreux couples infertiles de concevoir un enfant, ses résultats restaient peu probants lorsque le spermogramme est fortement altéré. Dans les années 90, une nouvelle technique a été développée, l’insémination intra-cytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI). Combinée à la FIV, elle permet de répondre à un nombre plus important de causes d’infertilité masculine.

La FIV-ICSI se déroule exactement comme une FIV classique, en quatre étapes, mais seule l’étape de fécondation est modifiée.

Au lieu de simplement mettre en contact les spermatozoïdes avec les ovocytes in vitro, l’ICSI nécessite deux étapes supplémentaires et spécifiques :

• La sélection de spermatozoïdes de forme normale et avec une bonne mobilité ;
• L’injection d’un spermatozoïde sélectionné directement dans l’ovocyte à l’aide d’une micro-pipette.

Grâce à cette technique, la fécondation est mieux contrôlée et les résultats améliorés. Les grossesses se déroulent normalement et ne nécessitent aucune surveillance particulière. Cependant, il existe un risque de transmettre l’infertilité masculine aux garçons nés par FIV ou FIV-ICSI.

Les dons de gamètes et d’embryons

Les techniques d’AMP sont le plus souvent effectuées sur les gamètes de l’homme et de la femme constituant le couple infertile. Cependant, dans certains contextes, l’homme ou la femme sont stériles et il est alors impossible d’utiliser leurs gamètes.

Pour ces couples, il est possible de réaliser des techniques d’AMP (insémination intra-utérine, FIV et FIV-ICSI) en ayant recours à un don de gamètes :

• Dans le cas d’une stérilité masculine, un don de sperme peut permettre d’effectuer une insémination intra-utérine ou une FIV ;
• Dans le cas d’une stérilité féminine, un don d’ovocytes permet de réaliser une FIV ou une FIV-ICSI.

Les dons de sperme et d’ovocytes, ainsi que leur attribution aux couples infertiles, sont très réglementés en France par les lois de bioéthique, notamment en ce qui concerne la filiation des enfants nés grâce à ces techniques. Anonymes, volontaires et bénévoles, ces dons sont effectués dans des organismes particuliers, les Centres d’Etude et de Conservation des Œufs et du Sperme Humain (CECOS) qui assurent leur conservation. Les donneurs doivent remplir un certain nombre de conditions, en particulier d’âge et de santé.

Le sperme du donneur est recueilli par masturbation au laboratoire, puis congelé jusqu’à son utilisation. Les ovocytes de la donneuse sont prélevés après une stimulation de l’ovulation et une ponction folliculaire. Ils sont utilisés immédiatement ou congelés jusqu’à leur utilisation.

Par ailleurs, dans un nombre limité de situations, à la fois l’homme et la femme sont stériles. Le couple peut alors avoir recours à un don d’embryons, lorsqu’il remplit l’ensemble des conditions réglementaires. Les embryons sont donnés par des couples ayant effectué des FIV et désirant faire don des embryons non transférés. Ces dons sont anonymes, bénévoles et volontaires.

Les embryons sont alors transférés dans l’utérus de la femme après un traitement de préparation de la muqueuse utérine, pour faciliter la nidation de l’embryon.

Assistance médicale à la procréation et remboursement

Les centres d’AMP peuvent être situés dans des établissements hospitaliers du secteur public ou des cliniques du secteur privé. L’Assurance Maladie prend en charge à 100 % l’ensemble des examens nécessaires pour les couples atteints d’infertilité, et ce jusqu’aux 42 ans révolus de la femme. Au niveau des techniques d’AMP, un nombre limité de tentatives est pris en charge intégralement par l’Assurance Maladie :

• 6 inséminations intra-utérines ;
• 4 tentatives de FIV ou de FIV-ICSI ayant donné lieu à un transfert d’embryons (les FIV ou FIV-ICSI sans transfert et les transferts d’embryons ne sont pas comptabilisés).

L’adoption

Malgré les progrès des techniques d’assistance médicale à la procréation, certains couples ne parviennent pas à concevoir un enfant et l’adoption peut leur être proposée. D’autres ne souhaitent pas recourir à l’AMP et s’orientent directement vers un projet d’adoption.

Estelle B. / Docteur en Pharmacie

Sources