Cancer de la prostate

Le cancer de la prostate est une pathologie fréquente dans la population. Il occupe la première place, en terme de fréquence, chez les hommes de plus de 50 ans.

Définition

Rappels sur la prostate

La prostate est une glande sexuelle masculine qui appartient donc aux organes génitaux de l’homme. Elle a la taille d’une noix, et se situe sous la vessie, à la base du pénis.

Cette glande assure la production du liquide spermatique, l’un des composants du sperme. Son développement et son fonctionnement sont régulés par la testostérone (hormone masculine) qui est produite par les testicules.

On distingue 3 zones principales dans la prostate :

  • Une zone périphérique, proche du rectum qui est très facile à palper à l’occasion d’un toucher rectal. Près de 75% des tumeurs se développent ici ;
  • Une zone de transition, au milieu de la prostate qui entoure l’urètre. En vieillissant, cette zone est de plus en plus volumineuse. On parle alors d’adénome prostatique ou d’hypertrophie bénigne de la prostate qui est très fréquente après 70 ans ;
  • Une zone centrale qui entoure les canaux éjaculateurs.

Le cancer de la prostate

Le cancer de la prostate est le cancer le plus répandu chez les hommes de plus de 50 ans. Il reste, en revanche, exceptionnel avant 40 ans. On estime qu’un Français sur huit se voit diagnostiquer un cancer de la prostate. La mortalité liée à cette maladie est estimée à 9000 individus par an, soit 10% des malades.

On estime que deux populations sont particulièrement à risque de développer un cancer de la prostate : les afro-antillais et les individus ayant des antécédents familiaux de la maladie, d’autant plus avec au moins deux parents atteints, ou un seul avant l’âge de 55 ans.

On distingue trois types de cancers de la prostate selon son étendue : localisé (tumeur localisée dans l’enveloppe de la glande), localement avancé (la tumeur grossit, les cellules cancéreuses sortent de l’enveloppe, mais ne sont pas répandues) et métastatique (les cellules cancéreuses quittent la prostate, et atteignent les ganglions et les os pour former des métastases).

Diagnostic

Dans la majorité des cas, le cancer de la prostate est découvert fortuitement, alors que le patient ne décrit aucun symptôme. Ainsi, le diagnostic de première intention repose sur le toucher rectal qui doit toujours être réalisé, même lorsque la PSA (prostate specific antigen) est normale. Le cancer est soupçonné quand le médecin détecte un nodule dur, irrégulier mais non douloureux. Toute anomalie détectée doit donner lieu à des biopsies de la prostate.

La présence de certains symptômes doit, en revanche, orienter le diagnostic vers un cancer de la prostate localement avancé ou métastatique : troubles urinaires, sang dans les urines, altération de l’état général, douleurs osseuses et signes neurologiques (paresthésies, syndrome de la queue-de-cheval, déficience musculaire des membres inférieurs).

Le diagnostic biologique repose sur le dosage du PSA qui est une protéine impliquée dans la production du sperme. Cette protéine est spécifique de la prostate. Normalement, son taux dans le sang ne doit pas dépasser 4 ng/mL. Cependant, une élévation de sa présence dans le sang n’indique pas systématiquement un cancer de la prostate, elle peut aussi témoigner d’une hyperplasie bénigne de la prostate ou d’une infection. Toute élévation de PSA doit donc conduire à la réalisation de biopsies de la prostate qui est le diagnostic de certitude. Cette dernière permet également d’apprécier l’agressivité de la tumeur selon divers paramètres.

Les biopsies prostatiques sont effectuées sous contrôle échographique par voie transrectale. Une anesthésie locale est souvent suffisante, et le médecin effectue en moyenne 12 prélèvements.

Dépistage

Le débat sur l’intérêt du dépistage du cancer de la prostate est toujours d’actualité. Il fait consensus qu’un dépistage de masse n’est pas utile pour ce cancer, mais la question d’un diagnostic précoce individuel est toujours à l’étude. Les autorités de santé françaises et l’association française d’urologie sont en faveur de la réalisation du PSA, et du toucher rectal à partir de 45 ans pour les patients à risque, et après 50 ans pour le reste de la population.

Traitement

La prise en charge d’un cancer de la prostate est systématiquement discutée au préalable entre professionnels de santé (urologues, oncologues, radiothérapeutes, radiologues, etc.).  Ainsi, il existe diverses issues à ces discussions : l’abstinence thérapeutique avec surveillance active, l’ablation de la prostate, la radiothérapie, la curiethérapie, le recours aux ultrasons focalisés, la cryothérapie, un traitement hormonal, la chimiothérapie, etc. Le choix dépend de différents paramètres comme le stade du cancer, les symptômes ou l’espérance de vie du patient.

L’abstinence thérapeutique avec surveillance est souvent utilisée, car beaucoup de cancers de la prostate n’évoluent pas ou très lentement. Ainsi, cette option est envisagée pour tous les cancers localisés, à faible risque de progression, pour des patients ayant une espérance de vie supérieure à 10 ans. Cette mesure nécessite une évaluation du PSA tous les 6 mois avec des biopsies régulières.

L’ablation totale de la prostate est destinée aux patients souffrant d’un cancer localisé ou localement avancé, pour les moins de 75 ans et avec une espérance de vie de plus de 10 ans. Il existe quelques effets secondaires possibles à l’intervention : incontinence urinaire (temporaire le plus souvent), dysfonction érectile et infertilité.

La radiothérapie désigne l’irradiation externe de la zone prostatique concernée. Elle peut être à l’origine de cystite radique (inflammation de la vessie provoquée par les rayons X), de dysfonction érectile ou de rectite radique (inflammation du rectum provoquée par les rayons X). La radiothérapie peut être associée à une hormonothérapie courte pour les cancers à risques intermédiaires, ou longue pour les cancers à haut risque de progression.

La curiethérapie de la prostate est le fait de placer une source radioactive, sous contrôle échographique, au niveau de la zone à traiter. Il s’agit, dans la plupart des cas, d’implantation de grains d’iode 125. Cette méthode est utilisée pour les patients atteints d’un cancer localisé et ayant une espérance de vie de plus de 10 ans. Les effets secondaires possibles sont les mêmes que pour la radiothérapie avec, cependant, un risque bien inférieur de trouble érectile.

Les ultrasons focalisés (HIFU) sont des traitements en cours d’évaluation. Il a pour objectif de détruire le tissu prostatique en utilisant les ultrasons focalisés. Ce traitement est réalisé sous anesthésie générale, et réservé aux patients en récidive après radiothérapie. Les patients souffrant d’un cancer localisé refusant la chirurgie et/ou ayant des contre-indications à la radiothérapie peuvent se voir proposer cette technique. Les effets secondaires possibles sont les mêmes que pour les autres traitements.

La cryothérapie consiste à détruire les cellules cancéreuses de la prostate grâce au froid. Elle est uniquement indiquée en cas de récidive suite à la radiothérapie. Les effets secondaires possibles sont les mêmes que pour les autres traitements.

La prostate et le cancer de la prostate sont liés à la présence de la testostérone (hormone androgénique). Les traitements basés sur cette observation sont utilisés en palliatif. En effet, l’efficacité des thérapies anti-androgéniques est limitée dans le temps (environ 3 ans). La suppression androgénique peut être réalisée chirurgicalement ou médicalement (hormonothérapie). On parle aussi de castration chimique ou médicale. Les effets secondaires sont nombreux et en lien avec la baisse de testostérone : chute de la libido, dysfonction érectile, bouffées de chaleur, gynécomastie (développement mammaire), ostéoporose, risque de diabète, hypertension artérielle, etc.

La chimiothérapie est prescrite pour le cancer de la prostate métastatique résistant à la castration, et symptomatique. Le médicament de première intention est le docétaxel en association avec la prednisolone.

Charline D., Docteur en pharmacie.

– Chapitre 16 – tumeurs de la prostate. Association française d’urologie. Consulté le 22 octobre 2018.